儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)

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1、儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)解读前言社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因。中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会于2006年10月制定了儿童CAP管理指南的上、下部分，该指南在循证医学基础上对儿童CAP管理的相关问题制定了科学性、实用性较强的规范。近年来，由于CAP病原体变迁、细菌病原抗菌药物耐药率上升、医学界对肺炎并发症的认识不断加

2、深等原因，CAP的诊治面临许多新问题。为此，我们在综合分析国内外有关儿童CAP病原学、临床特征、严重度评估、放射学诊断评估、实验室检查、治疗、特异性预防等最新进展的基础上，对原有指南进行重新审议和修订，并撰写指南概要，适合于基层卫生人员使用。定义CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)而言。该定义强调：(1)肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感

3、染”。CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性哕音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x线片(以下简称胸片)的异常改变。本指南不涉及吸人性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；(2)CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念，其包括肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎；(3)原本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同。此外，鉴于新生

4、儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性，本指南不涉及小于28d的新生儿。指南的证据水平和推荐等级等级A的证据来自随机对照研究(randomizedcontrolledtrials，RCTs)及高质量的系统综述；等级B的证据来自一项或多项研究；等级C则是专家观点及其他资料，但可供儿科临床参考。病原学CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae，MP)、衣原体和嗜肺军团菌等又称为非典型肺炎病原。区别于肺炎链球菌(Strept

5、ococcuspneumoniae，SP)等典型肺炎病原。由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。病原学-病毒病毒病原病毒是婴幼儿CAP常见病原，也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征，病毒病原的重要性随年龄增长而下降。呼吸道合胞病毒(Respiratorysyncytialvirus，RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)和流感病毒(A型、B型)帕。其他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、EB病毒等。近10年来新发与儿童CAP相关的病毒有：肠

6、道病毒如EV71等、新型冠状病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等。病原学-细菌常见革兰阳性细菌病原包括：SP、金黄色葡萄球菌Staphylococcusaureus，SA)、A群链球菌等；常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌(Haemophitusinfluenza，HI)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MoraxeUacatarrhal如，MC)等。其中SP是儿童期CAP最常见的细菌病原，该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎；SP和病毒的混合感染常见，使病情加重。近年陆续有社区相关性

7、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP的报道，多发生在年幼儿，应引起重视。病原学-非典型病原MP是儿童CAP重要病原之一，MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～3岁婴幼中亦不少见。肺炎衣原体(Chlamydiapenumoniae，CP)多见于学龄期和青少年。嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。病原学-混合感染儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小越易发生。婴幼儿常见有病毒-细菌、病毒-病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。常见与细菌感染相关的病毒有RSV、流

8、感病毒A型和鼻病毒等。与单独细菌或者病毒感染相比，混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。尽管个别病毒性肺炎本身可以导致死亡，但大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是继发SP感染，其次是继发SA和HI感染。不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况病原种类常见病原少见病原细菌肺炎链球菌非发酵革兰氏阴性菌大肠埃希菌百日咳杆菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌(b型、不定型）金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌非典型病沙眼衣原体病毒呼吸道合胞病毒巨细胞病毒副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)流感病毒(A型、B型)腺病毒人