儿童社区获得性肺炎管理指南2013修订

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1、儿童社区获得性肺炎管理指南2013修订（上）社区获得性肺炎的定义（CAP）CAP:communityacquiredpneumonia是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎（NP,nosocnmial,pneumonia）而言，或称为HAP。CPA定义解读CAP的定义强调（1）肺炎，而不是通常泛指的下呼吸道感染。CAP是肺实质和肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热，咳嗽，呼吸增快，

2、呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，肺部湿性罗音，和管状呼吸音等呼吸道症象，并且有胸部X线的异常改变。本指南不涉及吸入性，过敏性，尿毒症等非感染性肺炎。CPA定义解读（2）CAP是在院外发生，又有与住院关联的时间概念，其中包括部分患儿肺炎发生在社区，但是发病在医院内，也即入院时处于处于肺炎潜伏期内的肺炎。（3）原本健康的儿童，这是处于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学，鉴于新生儿的病原学及临床表现特殊性，本指南不涉及28天的新生儿。。病原学1.病毒病原病毒是婴幼

3、儿CAP常见病原，虽年龄增长重要性下降。呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病原，其次副流感病毒（Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型），流感病毒（A型B型），腺病毒，鼻病毒，呼肠病毒，，麻疹病毒，巨细胞病毒（CMV）,EB病毒，单纯疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒，肠道病毒等。最新的还有人类偏肺病毒（HMPV）SARS病毒，。肠道病毒如EV71，人禽流感病毒等H7N9，H5NI病原学2.细菌病原常见的包括肺炎链球菌（SP），流感嗜血杆菌（HI）金黄色葡萄球菌（SA）卡它莫拉杆菌（MC）肠杆菌科细菌，还有百日咳杆菌，HI

4、主要是3个月-5岁小儿肠杆菌，B族链球菌，SA多见于6个月以内的小婴儿，，注意结核分支杆菌作为小儿CAP的病原的可能SP是儿童CAP的最常见的细菌病原，可导致重症肺炎、坏死性肺炎；和病毒的混合感染常见，使病情加重。社区相关性耐甲氧西林金葡菌—多发生在幼儿。病原学20073肺炎支原体（MP）,肺炎衣原体（CP）沙眼衣原体（CT）嗜肺军团菌（LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染MP是5-15岁儿童CAP常见病原体。占10-30%CT是6个月以内，尤其是3个月以内小儿，占0-

5、20%是CAP常见的病原体之一。CP多见于5岁以内，占0-20%LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一。非典型病原2013MP是儿童CAP的重要病原之一，不仅是学龄前期和学龄期儿童CAP的重要病原在1-3岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体多见于学龄期和青少年。嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。病原学20074混合感染儿童CAP混合感染几率为8-40%，年龄越小，混合感染的几率越高，有研究表明：双病毒或双细菌感染各占0-14%，细菌和病毒混合感染占3—30%病原学2013年长儿多为

6、细菌和非典型病原混合感染常见于细菌混合的病毒：RSV、流感病毒A型和鼻病毒混合感染可导致更为严重的炎症反应及临床表现。大部分病毒肺炎死于继发细菌感染，最常见SP，其次SA和HI影响CAP病原检测结果的因素1.年龄与季节2检测技术的敏感性和特异性，判断标准的非同一性3地域，年代，环境，社会经济4，研究期间同时存在某种病原学的流行5，20-60%CAP病例无法做出病原学诊断临床特征CAP患者可有发热，咳嗽，喘憋，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，屏气，胸痛，头痛，腹痛等症状一临床症象诊断价值1.发热

7、，高热（腋温》38.5度，伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵，发热等所导致）应视为病情危重。2.呼吸频率增快（RR）WHO对《5岁儿童呼吸增快的判定标准,<2月RR≥60次/分，2-12月RR≥50次/分。1-5岁RR≥40次/分；＞5岁≥30次呼吸增快对放射学已经诊断肺炎的患儿有最高的敏感性和特异性症象诊断价值3.胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。4.呼吸困难对肺炎提示性比呼吸增快更强5.喘鸣病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，对判断婴幼儿肺炎的严重程度没有帮助，无影像学证据支持的MP

8、肺炎要与哮喘鉴别。6.湿性罗音等体征对3岁以上儿童，胸部湿罗音和管状呼吸音有较高的敏感度（75%）和特异性（57%）。二，临床征象对病原学的提示1，细菌性肺炎（下呼吸道感染2007）特征，1）腋温》38.5℃2）呼吸增快3)存在胸壁吸气性凹陷4）可有两肺干湿罗音，几乎没有喘鸣音，如果有喘鸣者，首先应该考虑病毒或者MP感染所致或伴有基础性疾病，5）临床体征和肺X线片呈肺部实变症象，而不是肺不张，6）尤其注意可能存在其他病原菌感染。临床征象对病原学的提示肺炎链球菌：病初不一定有咳嗽，一