儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(下)

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1、万方数据·856虫堡』L型苤查!!!!生!!旦筮!!鲞筮!!塑垦!i!』￡!虫坐：盟!!!坐!!!!!!!：!!!：!!：盟!：!!儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(下)中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会(2013年8月)(接第10期752页)概要本指南在循证基础上，较广泛参阅当今儿童社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)相关文献，尽可能结合我国国情，以贴近临床、贴近基层。概要是本指南各部分的要点并列上推荐等级。推荐等级分为3级，等级A的证据来自随机对照研究(

2、randomizedcontrolledtrials，RCTs)及高质量的系统综述；等级B的证据来自一项或多项研究；等级C则是专家观点及其他资料13“，但可供儿科临床参考。一、定义CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。二、病原学(表1)CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫。必须注意儿童CAP往往有混合病原感染。1．根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原[B]。2．年幼儿CAP50％由病毒病原引起，年

3、长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致[B]。3．呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型[B]。4．肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA—MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿[B]。5．MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～5岁儿童中亦不少见[B]。6．婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混

4、合感染[c]。三、临床特征1．呼吸增快：<2月龄RR／>60次／min，2月龄～RR≥DOI：10．3760／cma．j．issn．0578-1310．2013．11．012通信作者：陆权，200040上海交通大学附属儿童医院呼吸科(Email：luquan—sh@vip．sina．oom)．标准．方案．指南．表1不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况⋯”万方数据空堡』L型盘查!!!!生!!旦筮i!鲞筮!!塑g!也』旦!i堕!：盟!!!坐!塑!!!!：∑!!：i!：盟!：!150次／rain，1～5岁RR1>40次／min，>5岁

5、RR≥30次／min提示肺炎；RR>70次／min常提示低氧血症[B]。2．呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大[B]。3．病毒性肺炎和MP肺炎可出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼)LN炎的严重度没有帮助[B]。4．MP肺炎经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学表现加重者，可考虑为难治性MP肺炎[B]。四、严重度评估(表2)1．2月龄～5岁CAP儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎；如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之

6、一表现者为极重度肺炎[c]。2．CAP住院指征，有下列1项者[c]：(1)呼吸空气条件下，SaO!≤0．92(海平面)或≤0．90(高原)或有中心性紫绀；(2)呼吸空气条件下，RR>70次／min(婴儿)，RR>507次．／min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响；(3)呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；(4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；(5)持续高热3—5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；(6)胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔

7、积液或短期内病变进展者；(7)拒食或有脱水征者；(8)家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。3．收住或转至ICU的指征，具备下列1项者[c]：(1)吸人氧浓度(FiO：)≥0．6，Sa02≥0．92(海平面)或0．90(高原)；(2)休克和(或)意识障碍；(3)呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO：升高；(4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。五、放射学诊断评估1．对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查[A]。2．对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存

8、在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查[B]。3．胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规[B]。4．在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎[B]。5．胸片征象对CAP病原学的提示性差[B]。6．对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无