急性心肌梗死患者的内科治疗

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1、急性心肌梗死患者的内科治疗田野(黑龙江省森工总医院150040)【中图分类号】R54【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)13-0326-02急性心肌梗死是心肌的缺血性坏死。多在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血流急剧减少或中断，或者心肌需氧量突然增加，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图动态改变，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。急性心肌梗死早期根据心电图的改变可分为ST段抬高的急性心肌梗死

2、(STEMI)和非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。1临床表现1.1先兆表现20%〜60%的患者有先兆表现，以频发的心绞痛最为常见，也可表现为休息时或较轻活动时出现胸部不适。1.2临床症状(1)疼痛：典型者为胸骨后或心前区剧烈而持久的压榨性、窒息性疼痛，可放射到下颌、颈、背部或左上肢，常发生于安静且无明显诱因时，持续时间多在30min以上，休息或含服硝酸甘油常无效。患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。约20%患者(尤其是老年患者及糖尿病患者)始终无胸痛，或表现为休克、心衰、脑血管病。(2)全身症状：主要是发

3、热，一般在发病的24〜48h开始，多在38〜C上下，持续约1周。(3)胃肠道症状：剧痛时常伴恶心、呕吐和上腹胀痛，下壁梗死消化道症状常更明显，有时可引起顽固性呃逆。(4)心律失常：多发生在起病1〜2周内，而以24h内多见。可出现各种心律失常，其中以室性早搏最多见，出现下列情况为室颤先兆：频发室早、多源性室早、成对出现的或短阵室速、RonT型室早。下壁梗死多见房室传导阻滞,常能自行恢复；前壁梗死可发生室内阻滞，如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，病情严重。2治疗2.1治疗原则保护和维持心脏功能、挽救濒死的心肌、防止

4、梗死范围扩大、缩小心肌缺血范围、及吋处理严重心律失常等并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多有功能的心肌。2.2治疗（1）一般治疗：1｝卧床休息：血流动力学稳定并且没奋并发症的患者卧床1〜3d，病情不稳定及高危患者适当延长卧床时间。2）镇静及止痛：可口服地西泮，必要吋5〜10mg肌注或静脉注射。剧痛吋用吗啡5〜10mg或脈替陡50〜100mg肌注，或吗啡3〜5mg静脉注射。3＞硝酸甘油：无禁忌证者使用硝酸甘油，10〜120&miCrO;g/min静滴，持续24〜48h后改为U服。硝酸甘

5、油可产生耐药性需逐渐增加滴速。亦可用二硝酸异山梨酯或单硝酸异山梨酯静滴。4＞极化液：10%葡萄糖500ml加入胰岛素10〜12U、10%氯化钾10〜15ml,每日1〜2次静滴，可降低复合心脏事件的发生率。5）饮食和通便：前2天给予流质，以后渐改为半流质或软食，低脂低盐，严禁饱餐。保持人小便通畅，应给予缓泻剂。如膀胱过分充盈，或排尿困难应主动协助患者小便。6）抗血小板治疗：抗血小板治疗在溶栓前即砬开始，且长期服用。一旦急性心肌梗死确诊，及早予以阿司匹林300mg/d，首次服用吋应嚼服，3d后改为阿司匹林50〜150

6、mg/d;噻氯匹定250mg2次/d,1〜2周后改为250mg1次/d维持，该药起作用慢，多用于对阿司匹林过敏或者与阿司匹林联合用于置入支架的患者。氯毗格雷现已成为噻氯匹定的替代药物，初始剂量为300mg/d,以后改为75mg/d维持。置入支架者需要阿司匹林与氯毗格雷联合应用。血小板糖蛋白IIb/IIIa受体阻滞剂是B前最强的抗血小板聚集的药物，主要应用于急诊冠脉介入治疗。(2)再灌注治疗：早期溶栓重建血供是缩小梗死范围最旮前途的方法。常用药物右尿激酶(UK)、链激酶(SK)和组织型纤溶酶原激活剂(tPA),0前

7、国内应用最多的是UK。1)适应证：①胸痛剧烈，持续吋间≥30min,硝酸甘油不能缓解。②发病<12h。③两个或两个以上相邻导联的ST段抬高(胸导联≥0.2mV,肢体导联≥O.lmV)。④年龄在65岁以下。一般情况好、无禁忌证者，可放宽到70岁，个别可放宽到75岁。2)禁忌证：主要是一些可能引起出血并发症的情况。①近期(10d内)做过手术、活检、流产、不能压迫部位的血管穿刺。②近期(10d内)胃肠道出血、大便潜血阳性。③近期心肺复苏、体外心脏按压或气管插管操作不顺利。④不能控制的重症高血压，

8、血压>21.3/13.3kPa(160/100mmHg)。⑤二尖瓣狭窄并心房颤动，高度怀疑冇左房血栓。⑥亚急性感染性心内膜炎。⑦妊娠。⑧中枢疾病：2个月内行颅或脊髓手术，有TIA、半年内脑卒中史(出血性或缺血性)。⑨明显的肝、肾功能衰竭。⑩糖尿病视网膜有出血病变。参考文献[1】安卫国，陈锦华.静脉溶栓治疗老年急性心肌梗塞220例疗效分析[j].山东医药,2000年0