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1、急性重症胰腺炎的营养支持南昌大学第二附属医院急诊科李国平教授重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）胰腺是一个重要的代谢器官。SPA时，常可导致病人的代谢紊乱、营养障碍，使病情进一步恶化。采取合理的营养支持对于逆转机体营养不良，阻止SAP病情恶化并向良性演变有着积极意义。肠内及肠外支持治疗在SAP的救治过程中，发挥着重要的作用,并越来越受到临床医师的重视.一、正常人营养物质的需要量健康人可根据身高,体重,年龄,性别等较易获得的数据推算出“基础能量消耗”(basalenergyexpend
2、iture,BEE),其计算公式常用有:1.Harris-Benedict公式BEE(男性)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H-4.676A2.Shizgal-Rose公式BEE(男性)=88.36+4.8H+12.34W-5,68ABEE(女性)=447.6+3.05H+9.25W-4.33AW=体重(kg),H=身高(cm),A=年龄(岁)一、正常人营养物质的需要量成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计算。正常状态下所需要的热量为25~
3、30kcal/kg,蛋白质1.0~1.5g/kg,热氮比为125~150kcal:1g。对严重应激状态下的危重病人，供给过多的热量，（特别是使用大量高渗葡萄糖作为热源），会产生某些有害的结果，容易发生呼吸衰竭、瘀胆、肝功能损害、高糖高渗非酮性昏迷等并发症。一、正常人营养物质的需要量给予代谢支持，其应用原则是：营养供给中应增加氮量，减少热量，降低热氮比率，即①支持的底物由碳水化合物，脂肪和氨基酸混合组成：②减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给；③每日蛋白质的供给增至2～3g/kg;④每日提供的非蛋白热量与氮的
4、比率不超过100kcal:1.二、SAP的代谢紊乱SAP患者的代谢紊乱具有脓毒症时高代谢和高分解的特征。血糖明显增高，糖尿：能量消耗显著增加，糖利用障碍，糖异生增加，出现葡萄糖不耐受和胰岛素拮抗。血中游离脂肪酸和甘油三酯明显升高：SAP引起的代谢应激以及胰腺炎时脂肪酶释放，均可导致脂肪动员加速，脂肪分解显著增加或氧化障碍，3、负氮平衡：自SAP发病开始，蛋白质分解增加，特别是骨骼肌等肌肉组织出现明显的消耗，尿中排出大量尿素氮和肌酐等蛋白质分解的含氮产物，出现明显的负氮平衡4、营养底物不足：肝脏白蛋白的合成受阻，急性相反
5、应蛋白合成增加。血清白蛋白·浓度因合成减少、丢失增加、体内异常分布以及营养底物不足等迅速下降。二、SAP代谢紊乱的后果SAP患者由于上述代谢紊乱，营养状况很快恶化，如果不进行合理的营养支持，营养不良迅速发生，机体的免疫防御机能严重受损，感染等并发症明显增加，器官功能发生障碍或不可逆衰竭，死亡率增加。三、SAP营养支持的必要性1、机体释放大量炎症介质和细胞因子,引起全身炎症反应,使机体处于高分解代谢状态,其热卡消耗大约是HarrisBenedict公式计算值的1.5～2倍。2、高代谢对于不能或不愿进食的病人来说,易导致营
6、养不良。如果病程延长并禁食,机体受体组织将大量丢失,抵抗力下降,3、胃肠道屏障功能受损,通透性增加,肠道细菌和毒素移位,并发症增多,病死率升高。因此4、对这类病人的营养支持更显重要,可为病人的进一步治疗和机体恢复提供条件。最近有动物实验显示,急性胰腺炎早期进行肠内营养(enteralnutrition,EN)能防止细菌移位。四、SAP的肠外营养（parenteralnutrition，PN）治疗SAP营养治疗中，减少胰液分泌，防止炎症进展，让胰腺“充分休息”是首先应考虑的问题。“PN比任何EN对胰腺刺激都小”已被大家所
7、公认。全肠外营养治疗也被认为是营养支持治疗的标准疗法。PN可维持细胞、器官和组织代谢，参与机体免疫功能调节，在一定程度上抑制消化液分泌，促进患者康复。四、SAP的肠外营养（parenteralnutrition，PN）治疗一般认为，PN在AP治疗中的作用为：①在胃肠功能衰竭和严重疾病状态下维持机体营养，降低高代谢反应，增加蛋白质合成，改善负氮平衡，提高机体抵抗力，②积极“阻断”AP恶化，减少胰腺外分泌，保护胰腺组织，维护胰腺功能，降低感染及术后并发症的发生率。四、肠外营养成分的组成合理的能量供给对SAP患者十分重要，直
8、接影响到疾病的转归，营养支持的目的是维持正氮平衡和脏器的结构与功能。在SAP的不同时期采取个体化的治疗方案是必要的：对一般病人按86.38～125.52k（J/kg·d）提供非蛋白质热量，对病情较重的患者采用86.68k（J/kg·d）的低热量供给。四、肠外营养成分的组成一、葡萄糖：葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用。SAP患
