诊疗常规书(感染性疾病科分册)

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1、感染性疾病科诊疗常规32第一节 病毒性肝炎病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病。临床上以乏力、食欲减退、肝肿大及肝功能异常为主要表现,部分病例出现发热及黄疸。按病原分类,病毒性肝炎至少可以分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六型,分别由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV引起。其中甲型和戊型主要表现急性肝炎,不转为慢性。乙、丙、丁型可转为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。HGV的致病性及其临床意义尚待进一步研究。一、甲型肝炎(一)流行病学1.注意当地甲型肝炎流行情况;2.病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密

2、切接触史;个人、集体饮食卫生状况;去外地或国外旅游、出差。3.食物或水型暴发,起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。4.儿童及青少年为好发病年龄,以及秋、冬和春季高峰,皆有利于甲型肝炎的诊断。(二)发病机制:甲型肝炎病毒在肝细胞内大量增殖,使肝细胞引起肝细胞轻微损害,当机体出现一系列免疫应答(包括细胞免疫及体液免疫)后,肝脏出现明显病变,表现为肝细胞坏死和炎症反应。HAV通过被机体的免疫反应所清除,因此,一般不发展为慢性肝炎,肝硬化或病毒性携带状态。(三)临床表现:潜伏期15~45日,平均30日。1.急性黄疸型(1)黄疸前期:起病较急,多有发热,突出的症状为乏力

3、和厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状。尿色逐渐加深。本期一般持续5~7日。(2)黄疸期:热渐退,自觉症状好转,尿色继续加深,皮肤巩膜出现黄染,肝脏肿大,有压痛及叩击痛。本期持续2~6周。(3)恢复期:黄疸渐退,症状消失,肝脏逐渐回缩至正常。本期持续2周~4个月,平均1个月。2.急性无黄疸型:临床表现与黄疸型相似但较轻,也以乏力和胃肠道症状为主,但不出现黄疸。3.急性重型:极少见,参见乙型肝炎。4.急性淤胆型:主要表现为较长期(超过3周)的肝内梗阻性黄疸。黄疸较深而自觉症状较轻,肝肿大较明显,多有皮肤瘙痒。(四)实验室检查1.常规检查:外周血白细胞总数正常或稍低,

4、淋巴细胞相对升高。黄疸前期末尿胆红素及尿胆原开始呈阳性反应。2.血清酶的测定:血清转氨酶明显升高,是早期诊断的重要依据。多数患者ALT>400~1000u/L,AST亦有升高。3.胆红素测定:黄疸型肝炎血清直接与间接胆红素均升高,淤胆型肝炎血胆红素明显升高,以直接胆红素为主。4.蛋白测定:血清白蛋白、球蛋白多在正常范围,比例正常。5.凝血酶原时间:凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明显下降,提示重症肝炎的可能。6.血清学检查:32(1)血清抗-HAV-IgM阳性即可确诊为甲型肝炎。急性期和恢复期双份血清抗-HAV总抗体(主要是IgG)有4倍以上升高亦可诊断为本病

5、。(2)粪便、血清或肝组织中发现HAV颗粒、HAVAg或HAVRNA可确诊为甲型肝炎。7.B型超声波检查:B超检查有助于了解肝脾大小及肝内、外梗阻性黄疸的鉴别诊断。【鉴别诊断】1.应与其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝炎等相鉴别。2.黄疸型肝炎尚应与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸相鉴别;3.本病与乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别,除参考流行病学资料外,主要依据血清病毒标志物的检测。【治疗原则】1.一般治疗:早期卧床休息,直至黄疸消退。饮食清淡、易于消化。消化道症状明显而不能进食者,可静脉补液,给予葡萄糖、电解质液体

6、及维生素C等。禁酒,禁用损害肝脏的药物。2.护肝、退黄治疗:一般对症治疗即可,亦可选用强力宁、门冬氨酸钾镁或还原型谷胱甘肽(TAD)。淤胆型肝炎可选用苯巴比妥钠或肾上腺皮质激素,但后者只在其他疗法无效时应用。3.中医中药治疗:中药以清热利湿为主。有黄疸者用茵陈蒿汤加减,淤胆型肝炎可用凉血活血中药。二、乙型肝炎(一)流行病学1.有与乙型肝炎或HBsAg携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个家庭成员病史,特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿,对乙型肝炎诊断有参考意义。2.经常接触乙型肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措施者;3.静脉吸毒、纹身。4.

7、接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术或针刺治疗等。(二)发病机制:乙型肝炎病毒感染肝细胞并在其中复制,一般认为并不直接引起肝细胞病变,但HBV基因整合于宿主的肝细胞染色体中,可能产生远期后果。乙型肝炎的肝细胞损伤主要是通过机体一系列免疫应答所造成,其中以细胞免疫为主。表达在肝细胞膜上的HBV核心抗原(HBcAg)和肝特异性脂蛋白是主要的靶抗原,致敏T淋巴细胞的细胞毒效应是肝细胞损伤的主要机制,尤其在慢性活动型肝炎的病理损伤机制中,特异性T辅助性细胞持续性损伤中起重要作用。特异性抗体与循环中的相应抗原及病毒颗粒结合成免疫复合物,并经吞噬细胞

8、吞噬清除。循环中的某些免

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