枸橼酸钠体外循环抗凝血滤治疗下机原因分析与护理

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1、枸橼酸钠体外循环抗凝血滤治疗下机原因分析与护理北京大学第三医院北京摘要：目的探讨枸橼酸钠抗凝血液滤过下机原因及护理对策。方法采用回顾性分析，对外科监护病房使用枸橼酸钠体外循环抗凝血滤治疗的病人13例次下机的原因进行总结。结果13例次下机原因有：主动下机5例（38.4%）,血管通路问题2例（15.4%）滤器压力增高1例（7.6%）,管路凝血4例（31%）,漏血1例（7.6%）。结论枸橼酸抗凝血滤治疗的下机原因与血泵停止时间，液-气平面过低，护士操作不熟练有关。关键词：枸橼酸钠抗凝；下机原因分析；护理Keyword：citrateanticoagulationreasonanalysisnu

2、rsing重症医学做为一门新兴的学科在近年来得到了快速的发展。床旁血液滤过是危重症患者肾脏替代治疗的重要手段，在危重病人的救治中起着很重要的作用，也成为重症医学重要的脏器支持手段［1］。抗凝是保证血液滤过正常进行的重要方法，临床常用的抗凝方法是普通肝素或低分子肝素［2］。侃是，近年来枸橼酸钠局部抗凝做为新兴的抗凝方式，越来越受到关注。枸橼酸钠抗凝是通过螯合体外循环中的血清离子钙而阻断血液的凝固过程，既具有良好的局部抗凝作用，从而避免出血并发症的发生，还具有改善滤器生物相容性等优势［3］。相关研究也认为枸橼酸钠在滤器/回路寿命、出血风险、维持滤器功能等方面优于肝素、低分子肝素［4］。现将木

3、科室使用枸橼酸钠抗凝的13例次病人的下机的原因进行分析与总结。汇报如下。1.临床资料1.1一般资料选择2014年7月-2014年11月收治北京大学第三医院危重医学科5例危重病人，釆用枸橼酸钠抗凝进行了13例次的床旁血滤治疗。其中男性4例，女性1例。年龄34-78岁，平均(55.6±17.63)。其中，感染中毒性休克伴多脏器衰竭3例，慢性肾衰竭1例，横纹肌溶解1例。全部采用枸橼酸钠进行抗凝。1.2材料所奋病人的治疗模式采用CVVH,并且使用前置换的模式。采用百特(Aquarius)或费森(multiFiltrate)血液净化装置。采用HF1200(膜面积1.25m2)或AV6

4、00(1.4m2)滤器。置换液采用青山利康公司生产的血液滤过置换基础液，规格为：4000ml/袋。抗凝剂采用四川南格尔生产的枸橼酸钠抗凝剂，规格为：4%枸橼酸钠200ml/袋。2下机原因分析与护理13例次的床旁血液滤过下机原因如图所示：2.1主动下机在这13例次的血滤治疗中，有5例属于主动下机，这5次治疗的平均吋间是76.4小时。由于治疗吋间的延长，达到了滤器的使用寿命，为了更好的清除体内的毒素，提高血滤治疗的效率，在机器没奋任何异常报警的情况下，医生选择主动下机，更换新的管路。这和周翔、刘大为等研究的报道也是相符的［5］。2.2血管通路问题本组病人中有2例发生了由于管路问题被迫下机。病

5、人深静脉置管(股静脉)，病人的体位没有摆好，没有达到最好的抽血角度，患者呛咳吋血管收缩，从而上机后，抽血不畅，造成机器频繁报警，血泵暂停,加速血液凝固，最后被迫下机。应当加强护士的培训，特别是上机之前对于病人的整体病情和血管通路的评估。2.3滤器压力增高和漏血一例治疗由于滤器压力(跨膜压)增高从而导致下机，一例由于机器报警显示漏血，但是实际并没有发现漏血的表现，出于安全考虑，也是给予下机。这两次下机的原因应该属于正常的下机。2.4管路凝血冇4次治疗是由于管路凝血导致下机。这4次血滤治疗的开始阶段机器都在平稳的运转。随着时间的增加，突然发生静脉压增高导致机器无法运转被迫下机。下机后，在静脉

6、壶的滤网处均发现大块血栓。机器下机前压力监测显示，跨膜压和动脉压没冇明显的异常，静脉压陡增。是由于静脉壶忽然脱落的血栓，堵塞管路导致了下机的发生。分析原因：首先，护士在做血液滤过治疗的过程中静脉壶液-气平面过低，血液过多暴露在空气中，加重了血栓的形成。其次，由于枸橼酸钠的剂型量很小，每个小吋都要更换，护士更换不及吋，导致抗凝效果没达到，从而加速血栓形成。最后，在病房人力紧张的情况下，没有安排护士单独看护血液滤过病人，出现情况没有第一吋间进行处理。小结应用枸橼酸钠进行血滤治疗，通过络合血液中的钙离子从而阻断凝血过程，是管路中血液不凝固，在患者静脉端补充钙离子，从而使患者体内凝血系统正常，美

7、国KDIGO(改善全球肾脏病预后组织)在2012年发布了关于急性肾损伤CRRT抗凝推荐中提出，对于没有枸橼酸钠使用禁忌的患者，CRRT的抗凝模式应首选枸橼酸钠[6】。随着技术的进步，枸橼酸钠局部抗凝有着更广阔的砬用前景。在治疗的过程中，首先要尽量减少血泵停止时间，充分评估患者病情，减少不必要的翻动，避免刺激患者呛咳，冋吋应当尽可能的让护士单独看护，减少枸橼酸钠输注的暂停吋间，达到充分抗凝，并使静脉壶的液-气平面升高，减少血栓形成。由