关于围术期疼痛管理的探讨课件

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1、关于围术期疼痛管理的探讨.1、疼痛的认知2、疼痛的类型和机制3、临床对策疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。.——国际疼痛协会“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征”。“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”流行病学调查美国每年有2300万台手术，50％病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛RobertM.Perourka,MD.美国药学院年会，2000，洛杉矶544位患者：89%认为手术后将出现中度-重度疼痛，仅仅36%相信止疼药会解除疼痛CoganJ,IASP10thWor

2、ldCongressonPain流行病学调查疼痛不仅在术后即刻，还可以持续76%和19%的患者分别在术后1周、3个月时仍然感觉疼痛其中：27%和3%的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain术前患者关心的问题WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology1995;83:1090-1094.(Surveyof500U.S.adults)57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%疼痛治

3、疗不足的现象很普遍治疗不足原因——医患双方均认为手术后出现中-重度疼痛是正常现象，仅少数人相信止痛药会解除疼痛疼痛治疗的现状疼痛对机体的影响自主神经高血压心动过速出汗血管收缩炎症反应免疫系统自然杀伤细胞数减少代谢系统神经系统内分泌系统心理影响ClawsonDR.Bonica’sManagementofPain.2001.疼痛的代价医疗费用住院时间延长失去收入和生产力下降生活质量日常生活能力下降情绪改变行动能力下降病死率及病残率增加OderdaGMetal.Inpress.1、疼痛的认知2、疼痛的类型、机制3、临床对策临床常见疼

4、痛急性疼痛-创伤、手术、分娩疼痛慢性疼痛-创伤修复后仍然反复发作的疼痛癌性疼痛-肿瘤生长刺激、侵犯神经引发的疼痛术后疼痛机制Mechanisms外科手术可导致局部组织产生一系列致痛物质的释放，成为伤害性刺激，激活受伤害感受器，通过A-ð和C纤维传导至中枢。致痛物质作用于感觉受伤害感受器的过程要持续到手术以后。疼痛信号传送至大脑疼痛激活外周神经系统组织损伤在脊索水平激活中枢神经系统体液信号IL-6伤害性感受与疼痛形成过程感知定位疼痛&痛苦伤害性刺激外周敏化（peripheralsentilizotion）对周围神经产生敏化，降

5、低痛感的阈值损伤组织细胞和炎性细胞Noxiousstimuli产生局部炎性反应产生神经源性炎性反应神经末梢释放化学介质细胞内释放致痛物质作用于高阈值感受器敏化后对平时不产生疼痛的刺激也会产生痛感伤害性知觉感受器中枢敏化（centralsentilization）严重的伤害性刺激改变脊髓后角神经元的反应特点激活后角神经元神经元活性逐渐增加伤害性刺激对神经元的兴奋作用可使神经元对其它刺激的敏感性增加中枢敏化MyGod！1、疼痛的认知2、疼痛的类型、机制3、临床对策疼痛治疗的特点对症治疗为主术后疼痛在某些程度上不能按病因处理术后24

6、~48h是治疗主要阶段疼痛在术后最初几小时开始，往往随伤口愈合减轻激活外周神经系统损伤换频疼痛治疗外周伤害感受器递减调制背角递增调制脊丘脑束后根神经节外周神经激活中枢神经系统－脊索传导疼痛感知疼痛信号传送至大脑调制调制阻断传导抑制疼痛神经元消除炎症反应现代疼痛治疗发展趋势用药个体化采用多模式镇痛方法（multimodalfashion）平衡镇痛：1.使用阿片类药物；2.减少外周刺激(NSAID’s）；3.阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）；加强监测,提供优质服务五大原则阶梯给药多模式镇痛（Multimodalfashion）与超前

7、镇痛（Preemptiveanalgesia）多模式镇痛：联合应用作用机制不同的多种镇痛药物，采用不同给药途径，获得最佳镇痛效果，最大程度降低药物副作用。超前镇痛：指在伤害刺激作用于机体之前进行镇痛干预，阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除伤害引起的疼痛。围术期常用镇痛药物阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）α2受体激动剂（可乐定，右美托咪定）NMDA受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）局麻药（布比卡因、左旋

8、布比卡因、罗哌卡因）大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心镇静EpiduralOpioid21.9%16.2%20