腹膜透析随访记录单

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1、腹膜透析随访记录单腹膜透析ID号姓名随访时间年月日随访方式（□电话，□门诊，□住院，□家访）腹膜透析方案□CAPD，□IPD，□APD，其他PD处方体重目前体重kg（□干腹，□留腹）目标体重kg血压/mmHg一般情况食欲□好，□尚可，□不佳，两/早餐，两/中餐，两/晚餐营养状态□消瘦，□正常，□肥胖精神状态□好，□一般，□差睡眠□正常，□偶尔失眠，□经常失眠，□嗜睡，□使用药物睡眠时间：h/d症状体征心血管系统：□心慌/胸闷，□心前区疼痛，□头昏/头痛，其他呼吸系统：□咽痛，□咳嗽/咳痰，□胸痛，□呼吸困难，其他消化系统：□恶心/

2、呕吐，□腹泻，□便秘，□腹胀，□反酸/嗳气，其他泌尿系统：□尿频/尿急/尿痛，□尿不尽，□血尿，其他其他：腹膜透析相关状况□引流不畅，□单向梗阻，□双向梗阻，□管周渗漏，□涤纶套外露□疝，□腹壁及外周生殖器水肿，□胸水，□腰背痛□血性透出液，□透出液浑浊，□出液疼痛，□入液疼痛其他：出口感染□无，□有，培养/涂片:病原菌隧道炎□无，□有培养/涂片：病原菌腹膜炎□无，□有腹膜炎症状体征□透出液浑浊，□腹痛，□畏寒，□发热，□恶心，呕吐□超滤量减少，□引流不畅，□堵管，□腹泻，□出口处红肿□腹膜刺激征□无，□有其他透出液常规白细胞×1

3、09/L分叶%细胞计数cfu/ml透出液培养及药敏□阴性□阳性（请注明并附化验单）：腹膜炎治疗□腹腔□静脉□口服预后治疗时间天，转归（□痊愈□拔管□死亡□放弃）更换短管□是□否贫血及铁状态血红蛋白g/L，红细胞计数×109/L，网织红细胞计数×109/L，铁蛋白ng/L，转铁蛋白饱和度%骨矿物质代谢校正钙mmol/L，血磷mmol/L，iPTHpg/L，AKPU/L，co2cpmmol/L营养评估血白蛋白g/L，前蛋白g/L，SGA，BMI，其他血生化指标血钠mmol/L，血钾mmol/L，血氯mmol/L，血糖mmol/L（□空

4、腹□餐后），糖化血红蛋白%甘油三酯mmol/L，总胆固醇mmol/L，低密度脂蛋白mmol/L，高密度脂蛋白mmol/L溶质、水分清除及残肾功能评估eGFR，腹膜转运功能□高转运□高平均转运□低平均转运□低转运一周总Kt/V腹膜透析Kt/V残肾Kt/V一周总Ccr腹膜透析Ccr残肾Ccr水肿（□无□轻度□中度□重度）尿量ml/24h，腹膜透析超滤量ml/24h，血尿素mmol/L，肌酐μmol/L，尿酸μmol/L，β2微球蛋白mg/L传染病指标HbsAg，HbsAb，HbeAg，HbeAb，HbcAb，HBV-DNA拷贝/ml，

5、HCV抗体，HBV-DNA拷贝/ml，梅毒抗体，HIV抗体，其他金葡菌筛查鼻咽拭子（□阳性□阴性）炎症状态CRPmg/L，血沉mm/h心肺检查心电图心脏彩超颈动脉彩超胸片其他检查用药情况降压药ARB/ACEI类CCB类利尿药β/α受体阻滞药铁剂，促红素降磷药物，活性维生素D其他回归社会情况□能工作□能帮忙做家务□生活能自理□需专人护理记录者：