糖尿病神经病变的筛查诊断及治疗2018-6-20

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1、糖尿病神经病变的诊断与治疗目录糖尿病神经病变的定义与临床表现糖尿病自主神经病变的筛查与诊断糖尿病神经病变的治疗41糖尿病周围神经病变的筛查与诊断23糖尿病神经病变定义糖尿病神经病变是最常见的糖尿病并发症，可累及中枢神经和周围神经。缺乏统一的诊断标准和检测方法。患病率在10%~96%，10年以上糖尿病患者常常有明显的神经病变。要点提示：糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，以后者多见。糖尿病神经病变的发生与糖尿病病程、系统控制等因素相关，病程达10年以上者，易出现慢性的神经病变临床表现。易出现

2、明显的神经病变临床表现。要点提示：糖尿病中枢神经病变是指大脑、小脑。脑干、脊髓1级运动神经元及其神经纤维的损伤，另外还包括在脊髓内上行的感觉神经纤维的损伤。糖尿病周围神经病变是指周围神经功能障碍，包含脊髓神经、颅神经及植物神经病变，其中以远端对称性多发神经病变最具代表性。2017美国糖尿病协会有关糖尿病神经病变的立场声明指出：远端为主的对称性的多发神经病（distalsymmetricpolyneuropathy，DSPN）和糖尿病自主神经病，特别是心血管自主神经病（ardiovascularautonomicneuropath

3、y，CAN），是迄今为止研究最多的神经病变类型。还存在一些特殊类型DN。预防DN成为糖尿病防治中的关键一环。声明强调，DN是最常见的糖尿病慢性并发症之一，累及的神经症状及其临床表现纷繁复杂。及早识别和适当治疗DN十分重要，因为：（1）DN的诊断是排他性诊断，非糖尿病所致的神经病变也可以存在于糖尿病患者，这些病变可以有特殊的治疗方法。（2）对于症状性DN，可以有多种治疗选择。（3）有50%的糖尿病周围神经病可以是无症状的，例如，糖尿病足病患者因足部无感觉而处于风险之中。（4）识别并治疗糖尿病自主神经病变可以改善症状，减少不良事件和

4、改善生活质量。糖尿病周围神经病变定义糖尿病周围神经病变是最为常见的糖尿病神经病变病变(英文：DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。最具有代表性：远端对称性多发性神经病变DPN应为排除性的诊断糖尿病周围神经病变分型2013版中国2型糖尿病防治指南远端对称性多发性神经病变近端运动神经病变非对称性的多发局灶性单神经病变多发神经病变自主神经病变累及多个系统神经L2L3L4等高腰段神经病变同时累及多个单神经累及颅神经和脊神

5、经主要累及肌肉最常见DPN局灶性单神经病变心血管自主神经病变消化系统自主神经病变泌尿生殖系统自主神经病变其他自主神经病变直立性低血压、晕厥、冠脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停、猝死吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻、排便困难尿障碍、尿潴留、尿失禁、性欲减退、阳痿、月经不调体温调节、出汗异常，静脉扩张、对低血糖反应迟钝糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变分型起病潜伏缓慢，但糖尿病确诊1年内即可发生，累及多个系统神经，所以病状表现多样。LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓

6、纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA疼痛－－烧灼感、浅表感觉阈值和痛觉阈值降低温热觉受损出汗减少足部凉定量感觉测定和皮肤活检异常压力觉、反射、肌电图正常小神经纤维神经病变的临床表现LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA大神经纤维感觉神经病变的临床表现振动觉受损疼痛－－深

7、部、刺痛麻木感、共济失调手足部小肌肉萎缩乏力血流增加－足热临床症状汗液有味呼吸困难直立性低血压胃肠道麻痹糖尿病性腹泻神经性膀胱勃起不能神经性水肿Charcot关节炎亚临床异常瞳孔反射异常食道功能紊乱心血管反射异常对低血糖的反应性调节反射减退外周血流增加自主神经病变的临床表现糖尿病周围神经病变(DPN)诊断标准DSPN诊断标准：①明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；④有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任

8、1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变。13排除其他病因1、颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）2、脑梗死、格林-巴利综合征3、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，4、药物尤其是化疗药物的神经毒性作用