高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识课件

《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

中华医学会内分泌学分会高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读 目录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗 中国HUA呈高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地趋势HUA是多种心血管危险因素及疾病的独立危险因素HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于药物选择生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略痛风应严格控制SUA在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并长期维持)核心信息对于无症状的HUA，建议应予以积极、分层治疗 前言HUA的患病率达5%~23.5%，接近西方发达国家的水平HUA是代谢性疾病的独立危险因素，与痛风更是密不可分对于无症状HUA是否有必要治疗及治疗标准等问题，尚未达成一致意见中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》，为临床提供指导作用 目录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗 HUA流行病学HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性HUA有一定地区差异，南方和沿海经济发达地区HUA患病率高与摄入过多高嘌呤食品以及大量饮用啤酒等因素有关中华风湿病学杂志，1998,2（2）：75-78；疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期：305-308；中国热带医学.2004年第6卷第6期：1083-1084平均男性女性3025201510501998上海2003南京2004广州(%) HUA的危害大量的研究证据显示：HUA与代谢综合征（MetabolicSyndrome，MS）、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素TheAmericanJournalofMedicine,Vol125,No7,July2012：679-687美国2007-2008年全国健康营养调查结果（注：5707例痛风患者，年龄>20岁）高血压2期以上CKD肥胖糖尿病肾结石心梗心衰脑卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美国痛风患者伴发病情况14%10% HUA与代谢综合征显著正相关美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20岁以上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增加1。研究同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关2,3。1.TheAmericanJournalofMedicine(2007)120：442-447；2.ArteriosclerThrombVascBiol,2005,25:1038-1044；3.MetabSyndrRelatDisord,2013,11:157-62.<360360-414420-474480-534540-594>60080%70%60%50%40%30%20%10%0%18.90%36%40.80%59.70%62%70.70%SUA水平与MS发生率MS HUA对代谢病危害的相关机理（IR）胰岛素抵抗与血尿酸之间存在相互促进，相互影响的关系HUA既是胰岛素抵抗的原因也是胰岛素抵抗的结果 SUA是糖尿病发生的强大而独立危险因素1.Endocrine,2011,40:109-116；2.DiabetesCare,2009,32:1737-1742；3.DIABETESCARE,VOLUME31,NUMBER2,FEBRUARY2008血尿酸分组参加人数（例）风险比（95%CI）模型1模型2模型31(≤267μmol/L)1,153(77)1.00(参考值)1.00(参考值)1.00(参考值)2(268-310μmol/L)1,141(94)1.30(0.96-1.76)1.14(0.83-1.57)1.08(0.78-1.49)3(311-370μmol/L)1,175(120)1.63(1.21-2.19)1.23(0.89-1.67)1.12(0.81-1.53)4(＞370μmol/L)1,067(171)2.83(2.13-3.76)1.92(1.41-2.62)1.68(1.22-2.30)趋势P值＜0.001＜0.001＜0.0011SD增量4,536(462)1.53(1.39-1.67)1.37(1.23-1.52)1.31(1.18-1.46)模型1：校正年龄与性别后；模型2：模型1+BMI+腰围；模型3：模型2+静/动脉压+高密度脂蛋白HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素 SUA是高血压发病的独立危险因素对18个前瞻性队列研究共55607例参试者的系统回顾和Meta分析显示：HUA明显增加高血压发生的风险(校正RR1.41,95%CI1.23–0μmol/L，高血压发生的1.58)SUA水平每增加60μmol/L相对危险增加13%(95%CI1.06–1.20)ArthritisCareRes(Hoboken),2011,63:102-110013Selby1990Taniguchi2001Imazu2001Nakanishi2003Sundstrom2005Peristein2006Mellen2006Krishnan2007Forman2009Forman2007总计I-平方=74.5%p=0.000Shankar20062.19(1.20,3.98)1.96(1.51,2.53)2.03(1.02,3.90)1.58(1.26,1.99)1.59(1.22,2.07)1.64(1.41,1.93)1.08(0.93,1.39)1.23(1.10,1.38)1.14(1.09,1.20)1.08(0.71,1.63)1.89(1.26,2.82)1.41(1.23,1.56)研究ID风险比(95%CI) HUA加重代谢综合征与其互为因果HUA是如下代谢综合征的独立危险因素：2型糖尿病、高血压HUA与如下代谢综合征显著相关：高胆固醇血症、高甘油三酯血症 SUA可预测心血管及全因死亡1.ArthritisRheum,2009,61:225-232；2.Atherosclerosis,2013,226:220-2273.Atherosclerosis,2011,219:334-341我国台湾一项前瞻性队列研究中，对41,879例男性和48,514例女性（年龄均>35岁），平均随访8.2±1.3年。结果显示：血尿酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危人群（高血压和糖尿病）以及低危人群患者的全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素（TC<150mg/dl,Glu<100mg/dl,BMI<27kg/m2,SBP<130mmHg,DBP>85mmHg,无降糖和降压用药史） HUA增加缺血性卒中的发生率卒中发生率Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)2009Vol.61,No.7,2009,pp885–892卒中发生率男性：RR=1.42，95%CI0.94-1.90女性：RR=1.42，95%CI1.19-1.80总体：RR=1.47，95%CI1.19-1.76 HUA增加糖尿病肾病的风险入选2108例2型糖尿病患者研究证明：高尿酸可导致GFR降低以及蛋白尿的产生，糖尿病肾病增加HUA是肾衰竭的显著预测因素如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良(MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其肾小球滤过率(GFR)也降低（MDRD为GFR评估公式）ChinMedJ2011;124(22):3629-3634ACR：尿蛋白肌酐比MDRD：肾病饮食调整P＜0.05 SUA是慢性肾功能衰竭发生的强有力预测因素血尿酸>392μmol/L，发生慢性肾衰风险明显增加：男性增加94%（HR1.94，95%CI1.20–3.14,P=0.007)女性增加420%（HR5.20,95%CI1.90–14.2,P=0.01)NephrolDialTransplant(2011)26:2558–2566随访时间（年）男性女性累计风险Q5组(392-480μmol/L)Q1-4组Q5组(392-480μmol/L)Q1-4组 SUA是急性肾功能衰竭发生的强有力预测因素2449例不同尿酸水平的参试者的队列研究显示：血尿酸是急慢性肾衰发生的强有力的预测因素。SUA每升高60μmol/L，发生急性肾衰的风险增加74%（95%CI33–127%）NephrolDialTransplant(2011)26:2558–2566随访时间（年）累计风险Q1-4组Q5组(392-480μmol/L) HUA是痛风发生的根本原因血尿酸≥0.6mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%血尿酸<0.42mmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%RoddyandDohertyArthritisResearch&Therapy2010,12:223发生痛风的相对危险痛风累计发病率（%） 无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗由于应激反应，文献报道有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常1，急性期之后血尿酸水平明显升高1.JournalofFamilyPractice.2011;60(10):618-620.2.Ann.rheum.Dis.(1974),33,304研究者患者数血尿酸正常率MalikA,etal.8211%LoganJA,etal.3843%ParkYB,etal.22612%SchlesingerN,etal.33932%UranoW,etal.4149% 血尿酸越低，痛风复发率越低267例有过＞1次发作史的痛风患者，血尿酸＜300μmol/L，痛风复发率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多1.ArthritisRheum2004;51:321–5.2.2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout..ArthritisCare&Research.2012;64(10):1431-1446英国风湿协会痛风指南建议痛风控制目标为：血尿酸＜300μmol/L，以利于痛风石的溶解 血尿酸越低，痛风石溶解越快研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240μmol/L以下痛风石溶解速率最快。（μmol/L)SUA浓度痛风石溶解速度（mm/月）Arthritis&RheumatismVol.47,No.4,August15,2002,pp356–360DOI10.1002/art.10511 目录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗 高尿酸形成原因多基因遗传变异，以肾小管排泄尿酸减少为主Down综合征（Downsyndrome)药物：小剂量阿司匹林，利尿剂，环孢素代谢性疾病：糖尿病酮症，乳酸中毒，甲减/甲亢呼吸性酸中毒，妊高症遗传性酶缺陷饮食：造血组织疾病：骨髓增生性疾病，溶贫系统性疾病：银屑病药物：细胞毒药物等排泄减少（90%）产生过多（10%）高尿酸形成原因 HUA的诊断与分型标准尿酸排泄mg/(kg·h)尿酸清除率ml/min分型诊断分型比例＜0.48＜6.2尿酸排泄不良型90%＞0.51≥6.2尿酸生成过多型5-10%＞0.51＜6.2混合型5%正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：男：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL)女：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL)HUA的诊断标准HUA的分型诊断(注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA) 目录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗 HUA的筛查和预防关注和筛查高危人群高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史定期检测SUA，及早发现HUA避免各种危险因素:饮食因素药物因素小剂量阿司匹林（每天服用<325mg），袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA疾病因素HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA 目录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗 HUA患者SUA的控制目标及治疗起点控制目标：SUA<360μmol/L对于有痛风发作的患者，SUA<300μmol/L治疗起点：SUA>420μmol/L（男性）SUA>360μmol/L（女性） HUA的治疗生活指导生活方式改变：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等改变生活方式同时也利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患教，提高患者防治意识，提高依从性1.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;2.NEnglJMed,2004,350:1093-1103荟萃分析显示：即使经过严格的饮食控制也只能降低10%~18%的SUA或使SUA降低60~90μmol/L HUA的治疗避免长期使用可能造成尿酸升高的药物权衡利弊后去除可能致尿酸升高药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素 痛风的治疗路径痛风确诊痛风急性期治疗：24小时内，服用非甾体类药物（NSAIDs）或COX-2抑制剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗。痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月；同时，持续降尿酸治疗。尿酸排泄不良型：苯溴马隆，丙磺舒尿酸合成过多型：别嘌呤醇，非布索坦混合型：以上单用或联合使用增加剂量或调整药物直至SUA达标痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现＞1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查SUA（每三月一次）；检测降尿酸药物副作用降尿酸药物治疗的指征：痛风急性期过后（对于已经服用降尿酸药物，而出现急性发作者，不需要停药）；2期以上CKD；既往尿路结石病史急性期治疗降尿酸治疗SUA是否达标？否是SUA的控制目标：SUA最低控制目标为＜360μmol/L；＜300μmol/L更有利于控制痛风的症状和体征 HUA的治疗路径有痛风症状/体征？SUA>420μmol/L(男)SUA>360μmol/L(女)SUA>540μmol/L420（男）360(女)20ml/min的肾功能不全患者成人50mg起始，每日一次，早餐后服用约90%患者在1周内降到360μmol/L，个别未达标者在此后2周内可增加剂量至75-100mg/天初始用药前2周，注意碱化尿液，使尿液PH维持在6.2~6.9之间初期保持充足饮水1500~2000ml，以促进尿酸排泄 立加利仙®降尿酸达标率高ClinRheumatol.2007;26:1459-65研究证实苯溴马隆（100-200mg/天）与别嘌醇（200-300mg/天）相比，苯溴马隆组血尿酸下降更多，起效更快，达标率更高 立加利仙®溶解痛风石更快，疗效更强溴马隆降尿酸疗效更好，溶解痛风石速度更快苯溴马隆溶石时间为13.5个月别嘌醇溶石时间为29.1个月Arthritis&Rheumatism.2002;47(4):356-360. 立加利仙®可用于轻中度肾功能不全患者入选1061例使用苯溴马隆的痛风及高尿酸血症患者，观察苯溴马隆对肾功能不全患者的降尿酸效果，发现对eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者，苯溴马隆能很好的控制尿酸达标，并且降尿酸效果与肾功能正常患者相同。痛風と核酸代謝.2011;35(1):19-30.不同肾功能患者使用苯溴马隆前后尿酸值的改变 苯溴马隆安全性高，长期使用不加重肾损伤入选35位有不同程度肾功能不全的高尿酸血症患者研究7年显示，使用苯溴马隆治疗高尿酸血症对肾小球滤过率无明显影响，苯溴马隆不加重肾损伤。*P＜0.01，**P＜0.0001；***：与基线值相比无明显差异NucleotidesandNucleicAcids,30:12,1035-1038 碱化尿液的目标和方法对于SUA较高的患者（>480μmol／L），碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出将尿pH维持在6.2-6.9范围最为适宜常用方法为：碳酸氢钠片0.5-1g,2-3次/日，口服单纯碱化尿液治疗对痛风患者没有任何疗效 立加利仙®众多指南推荐立加利仙用于轻中度肾功能不全患者2013年HUA及痛风中国专家共识中国原发性痛风诊治指南台湾指南2014年欧洲多国痛风诊治指南BSR&BHPREULAR立加利仙可用于轻中度肾功能不全患者 总结HUA与多个器官的损害密切相关,HUA作为代谢性疾病，应在内分泌科得到重视和管理HUA患者合并心脑血管危险因素，应在SUA>420μmol/L时起始药物治疗HUA的治疗目标是SUA<360μmol/L，痛风患者<300μmol/L以下显著减少痛风的复发，加速痛风石的溶解由于90%以上的HUA是尿酸排泄不良型，促尿酸排泄药苯溴马隆适用于更广泛的人群高尿酸血症及痛风应坚持长期治疗，持续达标 关注“高尿酸”全体医师的共同使命！