居民肿瘤病例报告卡及相关表格

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1、居民肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局县（区）乡（街道）批准文号：国统制[2009]号编号：有效期至：ICD-10编码：ICD-0编码：居民肿瘤病例报告卡门诊号身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口住院号家庭电话更正诊断报告栏（原报告诊断有误时填写）原诊断原诊断曰期患者姓名性别年龄出生年月年月日民族婚姻状况职业（具体到工种）工作单位户口地址区（县）街道（乡）诊断根据：（在□内作“>/”）实际居住地址区（县）街道（乡）临床1病理（继发）6（知与户口所在迨不间者凊瑱写）

2、X阳辦扣内麵Z1CT口27诊断（部位）病理学类型〈如是链发胂疱请尽可能注明冻发郎位〉病理号确诊时期别TN.M0-丨期11期III期IV期无法判定生組娀口4不详9首次诊断日期年月日报告单位□□口□□口细胞和、W35死亡补发病0报告医师报告日期年月日死亡日期年月日根本死因填卡说明1.填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。2.如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。3.尽量完整、准确填写身份证号码。4.如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。5.“年龄”在诊断

3、时为过生日者为虚年龄减2岁，已过生日者为虚年龄减1岁；未满1岁者为0岁。6.填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。7.诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。XX县肿瘤登记月报表填报单位20年月编a患者姓名性别年龄身份证号出生年月发病/死亡诊断（部位）病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址、电话备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”XX县肿瘤发病登记薄填报单位20年月编号患者姓名性别年龄身份证号出生年月诊断（部位）病理学类型诊断单位诊断曰期诊断依据联系地址电话XX

4、县肿瘤死亡登记薄填报单位20年月编死者姓名性别年龄身份证号出生年月死亡原因病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址电话镇（区）村居委（社区）组ICD-10编码ICD-0-3登记号病情已告知病人：1.是2.否3.不详门诊号住院号（病案号）ID号身份证号患者姓名性别年龄出生日期年月曰籍贯民族职业（具体到工种）工作单位常住户口地址实际居住地址家庭电话联系电话联系人诊断（具体病灶部位）病理类型病理号CT/MR/ECTX线/B超确诊时期别T_N_M_0-1期II期III期IV期无法判定确诊曰期年_月_日诊断依据：1.临床2.X线、超声波、内

5、窥镜、CT3.手术、尸检（无病理）4.生化、免疫5.细胞学、血片6.病理（继发）7.病理（原发）8.尸检（有病理）9.不祥0.死亡补发病报告单位报告医生报告日期年月日首次访视内容：首次出现症状日期年_月_日首次就诊日期年月0首次手术医院手术性质：1.根治2.姑息3.探查手术日期年_月_日有无转移：1.无2.有（转移部位：）治疗方法：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗再次手术医院、、放疗医院、、化疗医院、、肿瘤家族史：1.无2.有（关系称谓瘤别）目前情况：1.稳定2.好转3

6、.恶化4.死亡（日期年_月_日死亡原因）（死亡地点：1.医院2.家中3.外地4.其他生存期：月）指导内容：1.督导随访2.用药3.饮食4.康复5.家床6.住院7.出诊8.其他卡氏评分：初访医生签名：初访日期年月0撤消隨访管理日期年月曰撤消原因：1.误诊2.拒访3.寄居4.外地5.死亡6.户口迁移7.其他户口迁移地址迁移曰期年月日随访记录:随访曰期随访项目卡氏评分医生签名备注治疗情况*有无复发复发次数复发日期有无转移转移部位目前情况*指导内容*注：治疗情况：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其

7、他治疗10.未治疗；目前情况：1.稳定2.好转3.恶化4.死亡；指导内容：1.督导随访2.用药3.饮食4.康复5.家床6.住院7.出诊8.其他；附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表评分值体症及活动能力评分值体症及活动能力100一切正常，无不适或病症。40失去活动能力，需要特别照顾和帮助。90能进行正常活动，有轻微病症。30严重失去活动力，要住医院，但暂未有死亡威胁。80勉强可进行正常活动，有一些症状和体症。20病重，需住院及积极支持治疗。70生活可自理，但不能维持正常活动或工作。10垂危。60生活偶需帮助，但能照顾大部分私人

8、的需求。0死亡。50需要颇多的帮助及经常的医疗护理。