居民肿瘤病例报告卡及相关表格

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1、附件2：居民肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局________________县（区）________乡(街道)批准文号：国统制[2009]号编号：有效期至：ICD-10编码：ICD－0编码：居民肿瘤病例报告卡门诊号身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住院号家庭电话更正诊断报告栏患者姓名性别年龄出生年月年月日(原报告诊断有误时填写)民族婚姻状况职业(具体到工种)工作单位原诊断户口地址区(县)街道(乡)原诊断日期诊断根据：(在□内作“√”)实际居住地址区(县)街道(乡)临床1病理(继发)6(如与户口所在地不同者请填写

2、)X线□超声波□内窥镜□CT□27诊断(部位)病理学类型(如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号确诊时期别TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判定生化□、免疫□4不详9首次诊断日期年月日报告单位□□□□□□细胞学□、血片□5死亡补发病0报告医师报告日期年月日死亡日期年月日根本死因-5-填卡说明1.填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。2.如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。3.尽量完整、准确填写身份证号码。4.如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。5.“年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减2岁，已过生日者

3、为虚年龄减1岁；未满1岁者为0岁。6.填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。7.诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。-5-附件3：XX县肿瘤登记月报表填报单位____________________________________________20___年____月编号患者姓名性别年龄身份证号出生年月发病/死亡诊断（部位）病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址、电话备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。-5-附件4：xx县肿瘤发病登记薄填报单位________________________________

4、_______________20___年____月编号患者姓名性别年龄身份证号出生年月诊断（部位）病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址电话-5-附件5：xx县肿瘤死亡登记薄填报单位_______________________________________________20___年____月编号死者姓名性别年龄身份证号出生年月死亡原因病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址电话-5-附件6：xx县肿瘤病例随访表______镇（区）_______村居委（社区）_______组ICD-10编码___________ICD-O-3_____________登记号_______

5、__病情已告知病人：1.是2.否3.不详门诊号__________住院号（病案号）___________ID号__________身份证号___________________患者姓名_____________性别______年龄_______出生日期_________年______月_______日籍贯_______民族____职业（具体到工种）________工作单位________________________________常住户口地址__________________实际居住地址__________________家庭电话_________________联系电话___

6、____________________联系人___________________________诊断（具体病灶部位）___________________________________________病理类型___________________________________________病理号__________CT/MR/ECT_______________X线/B超_________________确诊时期别T___N___M___0-I期II期III期IV期无法判定确诊日期_____年___月____日诊断依据：1.临床2.X线、超声波、内窥镜、CT3.手术、尸检（

7、无病理）4.生化、免疫5.细胞学、血片6.病理（继发）7.病理（原发）8.尸检（有病理）9.不祥0.死亡补发病报告单位_________________报告医生____________报告日期_________年______月______日首次访视内容：首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______日首次手术医院__________手术性质：1.根治2.姑息3.探查手术日期_______年____月__