居民肿瘤病例报告卡(120213).doc

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1、居民肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局________________县（区）________乡(街道)批准文号：国统制[2009]号编号：有效期至：ICD-10编码：ICD－0编码：居民肿瘤病例报告卡门诊号身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住院号家庭电话更正诊断报告栏患者姓名性别年龄出生年月年月日(原报告诊断有误时填写)民族婚姻状况1.已婚2.未婚3.丧偶4.离婚5.不祥职业(具体到工种)工作单位原诊断户口地址区(县)街道(乡)原诊断日期诊断根据：(在□内作“√”)

2、实际居住地址区(县)街道(乡)临床1病理(继发)6(如与户口所在地不同者请填写)X线□超声波□内窥镜□CT□2病理(原发)7诊断(部位)病理学类型(如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号确诊时期别TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判定生化□、免疫□4不详9首次诊断日期年月日报告单位□□□□□□细胞学□、血片□5死亡补发病0报告医师报告日期年月日死亡日期年月日根本死因1.肿瘤2.其他原因疾病9.不祥死亡地点1.医院2.疗养院3.晚期肿瘤病房4.家庭病房5.家中9.不祥