基于reason模型的建筑业事故致因分析

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1、基于Reason模型的建筑业事故致因分析【摘要】本文基于Reason模型，从管理缺陷、不安全行为前提、不安全行为和系统防御失效四个层次对建筑业事故的原因进行分析，并通过实际案例进行实证研究。为系统的研究建筑业事故原因提供新的思路。　　【关键词】Reason模型；事故致因；建筑事故　　建筑业是我国国民经济的重要支柱产业，为推动国民经济增长和社会全面发展做出了巨大贡献。然而建筑业长期以来一直是职业伤亡事故多发的行业，其中仅死亡人数每年就达二千多人。建筑业伤亡事故多发不仅给人民的生命财产造成重大损失，也给企业带来惨重的经济和信誉损失。

2、因此，要减少建筑业事故的发生，对事故原因进行分析就显得十分必要。本文基于Reason模型对建筑业事故原因进行分析，并结合相关案例进行实证分析，希望从不同的角度对建筑业事故原因进行阐释，供大家探讨。　　1.Reason模型的基本原理　　1990年英国曼彻斯特大学教授James·Reason在吸纳海因里希、舒赫曼、菲伦泽、伯德、爱德华兹等学者相关理论的基础上，在其著作《人的差错》中提出了“瑞士奶酪”模型，即Reason模型。Reason模型认为，事故通常不是孤立因素导致的，而是系统缺陷共同作用的结果；组织各层次的缺陷不一定必然导致事

3、故，当所有层次的缺陷同时出现时（光线穿透奶酪），系统就会失去多层次的防御保护而发生事故[1]。　　该模型认为事故发生遵循“决策错误，管理不善，形成不安全行为的直接前提，产生不安全行为，防御系统失效”的规律。在1995年的后续研究中，Reason又进一步深化了组织缺陷对系统安全的影响途径，提出了组织事故病理学模型[2]，见图1。将组织错误、作业场所危险因子和个体/群体失误称为事故的贡献因素，认为事故是由组织缺陷经现行失效路径与潜在失效路径对系统安全及纵深防御产生影响而导致的不期望后果。现行失效路径产生于高层决策，通过不同作业场所下

4、错误产生和违章升级的条件延续至相关人机界面中操的不安全行为，最终突破系统防御而引发事故；潜在失效路径则直接产生于组织过程，危及系统的纵深防御机能[3]。　　2.基于Reason模型的建筑业事故致因理论分析　　根据Reason模型的基本原理，相关文献研究及案例分析，同时结合建筑业自身的基本情况，对Reason模型进行了一些修正。建筑业事故致因模型主要分为管理缺陷、不安全行为前提、不安全行为和系统防御失效四个层次。　　管理缺陷主要指的是施工现场以外的宏观管理上的缺陷，比如政府监管的缺陷、法律法规的缺陷、建设单位安全管理的缺失、企业安

5、全文化的不足等等。　　不安全行为前提主要是从施工现场来考虑，结合4M理论，主要包括人的因素、设备的因素、作业的因素以及施工现场管理的因素四种。其中：（1）人的因素包括：心理的原因、生理的原因、职业的原因等。（2）设备的因素包括：机械、设备设计上的缺陷；机械、设备本身安全性考虑不足；机械、设备的安全操作规程或标准不健全；安全防护设备有缺陷；安全防护装备供给不足等。（3）作业因素包括：相关作业信息不切实际；作业姿势、动作的欠缺；作业方法的不切实际；不良的作业空间；不良的作业环境条件等。（4）施工现场管理因素包括：管理组织的欠缺；安全

6、规程、手册的欠缺；不良的安全管理计划；安全教育与培训的不足；安全监督与指导不足；人员配置不够合理；不良的职业健康管理等。　　不安全的行为指的是直接导致事故的直接原因，其中违章指挥违章作业是最常见的不安全行为。　　系统防御失效指的是各种安全设备设施、监测监控设备、相应的规章制度以及一系列相关人员没有达到应有的防御预期。　　3.基于Reason模型的建筑业事故致因实证分析　　3.1　一起案例　　某年5月12日上午9时20分，河南某工地发生井架倒塌特大伤亡事故，造成21人死亡，10人受伤。直接经济损失268.3万元。　　发生井架倒塌事

7、故的1C号烟囱采用滑模工艺施工，在南侧设4孔钢管组合井架一座，供提升物料使用。从地面至井架顶共设4组缆风绳，每组缆风绳分别向四个方向各拉1根，共4组16根，缆风绳上端采用“Y”形与井架杆件连接，下端与地锚相连。井架和缆风绳安装一次完成，由于滑模烟囱位于井架北侧，北侧缆风绳影响滑模施工，每当施工到缆风绳高度时该处缆风绳拆掉，随即围绕烟囱捆绑后与井架拉结。【摘要】本文基于Reason模型，从管理缺陷、不安全行为前提、不安全行为和系统防御失效四个层次对建筑业事故的原因进行分析，并通过实际案例进行实证研究。为系统的研究建筑业事故原因提供

8、新的思路。　　【关键词】Reason模型；事故致因；建筑事故　　建筑业是我国国民经济的重要支柱产业，为推动国民经济增长和社会全面发展做出了巨大贡献。然而建筑业长期以来一直是职业伤亡事故多发的行业，其中仅死亡人数每年就达二千多人。建筑业伤亡事故多发不仅给人民的生命