行政许可申请书

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1、№顺序号行政许可申请书项目：贷款卡发放核准申请单位公章：借款人性质申请单位全称组织机构代码工商注册登记号国税登记证号码地税登记证号码中国人民银行长春中心支行印制承诺本单位贷款卡发放核准《行政许可申请书》所填信息、数据和附送的申报材料均真实可靠。如有虚假之处，愿接受人民银行长春中心支行依法处理。特此承诺。单　位　公　章法定代表人（签名）财务负责人（签章）委托书本单位委托经办人员（身份证号码：）向人民银行征信管理部门递交“贷款卡发放核准”行政许可项目相关申请资料。特此证明。单位公章:经办人签名:联系电话:（经办人有效证件复印件粘贴处）一、借款人概况信息贷款卡编码*借款人性质*借款人

2、中文名称*外文名称行政区划*吉林省长春市区/县借款人国别：中国组织机构代码*登记注册号*注册登记日期*营业执照到期日*国税登记证号码*地税登记证号码*登记注册类型*行业分类*借款人特征*从业人数*成立年份*注册地址*吉林省长春市通讯地址*吉林省长春市邮政编码*联系电话*0431-8传真号码0431-8Email地址网址财务部联系方式1*财务负责人姓名*财务部联系方式2财务部联系方式3集团客户标志□是进出口权标志□是上市公司　标志□是□否□否□否上市地1上市地2上市地3股票代码1股票代码2股票代码3经营场地面积*m2经营场地所有权*主营业务及主要产品简介*二、资本构成信息1、注册

3、资本信息注册资金币种*注册资金(万元)*2、资本构成信息出资方名称*编码*出资情况*币种金额（万元）贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码合计

4、3、对外投资信息被投资单位全称*被投资单位证件号码*投资情况*贷款卡编码组织机构代码币种*金额（万元）*三、高级管理人信息1、法定代表人（负责人）简历表姓名*证件类型*证件号码*性别*出生日期*年月日最高学历*工作简历*证件类型*（身份证或外籍护照、军官证、其他证件复印件粘贴处）法定代表人签章*　联系电话2、总经理简历表姓名*证件类型*证件号码*性别*出生日期*年月日最高学历*工作简历*证件类型*（身份证或外籍护照、军官证、其他证件复印件粘贴处）总经理签章*　联系电话3、财务负责人简历表姓名*证件类型*证件号码*性别*出生日期*年月日最高学历*工作简历*证件类型*（身份证或外籍

5、护照、军官证、其他证件复印件粘贴处）财务负责人签章*联系电话四、法人家族企业成员信息家庭关系*姓名*证件类型*　证件号码*所在企业名称*担任职务*所在企业贷款卡编码*　　　　　　五、集团公司母/子公司信息上级(母)公司名称*上级（母）公司贷款卡编码*上级(母)公司组织机构代码*母公司填写下属子公司信息序号*公司名称*组织机构代码*贷款卡编码*股权比例*六、财务报表信息（一）资　产　负　债　表报表年份报表类型报表类型细分单位：元项目行次期初数*期末数*项目行次期初数*期末数*货币资金1*合并价差23短期投资2长期投资合计24应收票据3固定资产原价25应收股利4减：累计折旧26应收

6、利息5固定资产净值27应收账款6减：固定资产减值准备28其他应收款7固定资产净额29预付账款8固定资产清理30期货保证金9工程物资31应收补贴款10在建工程32应收出口退税11待处理固定资产净损失33存货12固定资产合计34其中：原材料13无形资产35产成品（库存商品）14其中：土地使用权36待摊费用15递延资产（长期待摊费用）37待处理流动资产净损失16其中：固定资产修理38一年内到期的长期债权投资17固定资产改良支出39其他流动资产18其他长期资产40流动资产合计19其中：特准储备物资41长期投资20无形及其他资产合计42其中：长期股权投资21递延税款借项43长期债权投资2

7、2资产总计44单位：元项目行次期初数*期末数*项目行次期初数*期末数*短期借款45递延税款贷项67应付票据46负债合计68应付账款47*少数股东权益69预收账款48实收资本（股本）70应付工资49国家资本71应付福利费50集体资本72应付利润（股利）51法人资本73应交税金52其中：国有法人资本74其他应交款53集体法人资本75其他应付款54个人资本76预提费用55外商资本77预计负债56资本公积78一年内到期的长期负债57盈余公积79其他流动负债58其中：法定盈余公积80流动负债合计59公