顽固性低氧血症的诊断与治疗02104

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1、顽固性低氧血症的诊断与治疗策略贵州医科大第二附属医院急诊科教研室龙承钧(主任医师)96999急救氧气的获得和利用氧气的获得和利用外呼吸内呼吸气体在血液中的运输HbO2HbO2HbO2临床工作中我们有时会碰到这样的病例：患者男性，76岁，既往体健。因“高处坠落致头部外伤，神志不清2小时”入院。本院急诊头颅CT示“左额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。左额叶挫裂伤考虑”。急诊胸片未发现明显异常。入院后第二天出现呼吸困难，床边胸片如右图：血气分析：PaO2:68mmHg，PaCO2：30mmHg，SaO2：89%该患者发生低氧血症的原

2、因？如何诊断？如何治疗？【缺氧】当组织供氧不足或用氧障碍，从而引起细胞代谢、功能以致形态结构发生异常变化的病理过程。概念（Concept）Hypoxia【低氧血症】是指血液中含氧不足,动脉血氧分压（pao2)低于同龄人的正常下限,主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。概念理解要点：①是基本病理过程，不是独立的疾病；②缺氧是指组织而言；③原因：组织氧的供和用两个过程的障碍；④结果：功能、代谢和形态结构的异常变化。常用血氧指标血氧分压血氧容量血氧含量血氧饱和度P50有关血氧的几项指标（一）动脉血氧分压正常范围：10.6-13.3kPa

3、（80-100mmHg）不同年龄动脉氧分压正常值年龄均值kPa（mmHg）范围kPa（mmHg）20-2912.5（94）11.2-13.8（84-104）30-3912.1（91）10.8-13.4（81-101）40-4911.7（88）10.4-13.0（78-98）50-5911.2（84）9.8-12.5（74-94）60-6910.8（81）9.4-12.1（71-91）动脉血氧分压正常氧分压“梯度”示意图气体分压与分压差肺换气和组织换气都是通过扩散实现的。1．气体的分压差:在混合气体的总压力中，某种气体所占有的压力

4、，称为该气体的分压(partialpressure)。气体分压＝总压力×该气体的容积百分比。气体的分压差(△P)是推动气体扩散的动力。分压差大，则扩散快。肺换气：V血→A血单位:mmHg组织换气：A血→V血呼吸气体和人体不同部位气体的分压有关血氧的几项指标（二）肺泡-动脉氧差：正常人呼吸空气时，该值约0.7-2.0kPa（5-15mmHg）；该值增大提示换气功能障碍混合静脉血氧：混合静脉血氧分压：正常值4.9-5.6kPa（37-42mmHg）混合静脉血氧含量：正常值50-60ml/L混合静脉血氧饱和度：正常值65-75%右室或

5、肺动脉内的血液，为混合静脉血，它的氧饱和度，是每100g血红蛋白与氧饱和的程度。含氧的动脉血，流经全身，组织摄氧后。又经大的静脉血管回归右心，这时进入右室(或肺动脉)的静脉血，将来自全身各处的静脉血混杂一起．它能反映全身的平均氧耗量。氧解离曲线在a点，PaO2为60mmHg时氧饱和度为90%。在b点，于正常体温、pH和2，3-DPG时，PaO2为26mmHg时氧饱和度为50%（P50）。体温增高、pH降低、2，3-DPG增高时，血红蛋白解离曲线右移。反之，血红蛋白解离曲线左移。低氧血症的常见原因①吸入氧分压过低；②肺泡通气不足；

6、③弥散功能障碍；④肺泡通气/血流比例失调；⑤右向左分流。引起低氧血症的疾病各种原因如中枢神经系统疾患，支气管、肺病变、中毒及误吸等引起通气和（或）换气功能障碍都可导致缺氧的发生。因低氧血症程度、发生的速度和持续时间不同，对机体影响亦不同。低氧血症是临床常见危重症之一,也是呼吸衰竭的重要临床表现之一。低氧血症对机体的影响中枢神经系统：可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。心脏：心率变慢、血压下降、心排血量减少、心律失常，严重者可出现室速、室颤

7、或心跳骤停。肝脏：急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。肾脏：肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。细胞：乳酸、酮体和无机磷积蓄导致代谢性酸中毒，ATP减少使钠泵失效，导致细胞内水肿、细胞外高血钾。低氧血症和紫绀血氧饱和度（SaO2）动脉血氧分压（PaO2）紫绀>85%>7.3kPa(55mmHg)无70%-80%5.3-7.3kPa(40-55mmHg)不肯定<70%<5.3kPa(40mmHg)肯定ARDS定义急性呼吸窘迫综合症（acute

8、respiratorydistresssyndrome，ARDS）是由严重感染、创伤、烧伤及重症胰腺炎等疾病诱发，以功能残气量减少、肺顺应性降低、肺内分流增加为病理生理特点，以广泛肺不张和肺透明膜形成为病理特点，临床上表现为呼吸频速、呼吸窘迫和顽固性低氧血症的一