痰饮咳嗽病脉证并治第十二

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1、痰饮咳嗽病脉证并治第十二概述痰饮病由体内水液代谢紊乱，水液停留于局部所致，与阳气虚弱、肺脾肾三焦气化失司有关，根据水停部位的不同，又有四饮之分类，治疗以温药为治本之图，汗吐下为治标之法。一、成因、脉证与分类（一）成因与脉证夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮也。(十二)脉浮而细滑，伤饮。(十九)【提要】论述广义痰饮病的病因与脉症。【释义】饮水过多——水湿不运——停聚于胃，上逆犯肺，壅塞气机，肺失宣降——突然气喘胸满中焦阳虚，脾阳不运，胃纳不佳——食少气化失常，气不布津，津不上承——口渴多饮（轻者）妨碍呼吸——短气（重者）水

2、气凌心——心悸水饮停于心下【释义】双弦——主寒，大下后，脾胃大伤偏弦——主饮，饮邪多侵犯局部，偏注一侧脉（二）四饮与主症问曰：夫饮有四，何谓也?师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。(一)问曰：四饮何以为异?师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。(二)【提要】以上两条论述痰饮的分类和四饮的主证。【释义】痰饮悬饮溢饮支饮痰饮（广义）(三)五脏水饮水在心、心下坚筑，短气，恶水不欲饮。(三)水在肺，吐涎沫，欲饮水。(四)水在脾，少气身重。(五)水在肝，胁下

3、支满，嚏而痛。(六)水在肾，心下悸。(七)（四）留饮与伏饮夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。（八）留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作转甚。(九)胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。(十)膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。(十一)二、治疗原则【原文】病痰饮者，当以温药和之。(十五)【提要】本条论广义痰饮病的治疗大法。【释义】成因：阳气衰弱，饮停不化，随体虚之部位而潴留治疗：饮为阴邪，得阳则化，宜温药以振奋阳气【释义】温药：针对痰饮病的治疗提出总的原则。用药以“温”为度，不可过热，刚燥伤阴，即使养阴亦不可滋腻遏阳，清热不可寒凉伤人阳气。

4、和之：治疗的具体方法要以“和”为贵。“和”有和其不和之义。具体方法：如行、消、开、导等，以恢复人体阳气，使五脏得温，阳气恢复，功能正常，是其法度。【按语】痰饮病的治疗，不可违背“温”的总原则。或行、或消、或开、或导，总以使水液代谢正常，水饮不得停留为目的。所以“和”有调和、平和、协调、相应等义，仲景治饮诸法均可以“和之”概括。如苓桂术甘汤可谓是温脾以和之；肾气丸可谓补益肾气以和之；十枣汤可谓峻泻悬饮以和之；大小青龙汤“当发其汗”以和之等等。所以治饮当是原则性与灵活性的有机结合才能达到真正饮去正复的治疗目的。三、四饮证治（一）痰饮1．饮停心下心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。(十六)苓

5、桂术甘汤方：茯苓四两桂枝白术各三两甘草二两上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。【提要】本条论述痰饮停留心下的证治。【释义】脾胃阳虚，饮停中州，阻碍升降之机清阳不升，浊阴上蒙清窍——头昏目眩升降失常浊阴不降，弥漫于胸胁部——胸胁支满【治则】温阳化饮，健脾利水。【方药】苓桂术甘汤。茯苓——健脾渗湿，化饮降浊，益肺于上源，补脾于中部，令脾肺之气从上顺下，通调水道以输膀胱桂枝——温阳化气，与茯苓相伍温化渗利白术——健脾益气，培土利水甘草——和中益气【方歌】《金匮方歌括》病因吐下气冲胸，起则头眩身振从，茯四桂三术草二，温中降逆效从容。【按语】苓桂术甘汤是治疗温阳化饮的主要方剂，也是“温药和之

6、”的具体运用。本证主要临床表现除胸胁支满、目眩外，从方后注云“小便则利”可知，当有小便不利。小便通利，是气化得行，阳气恢复的指征。目前临床应用本方可治胃肠病、心脏病、慢性肾炎等。2．饮及脾肾夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。方见脚气中。(十七)【提要】本条论述微饮在脾、在肾的不同证治。【释义】水饮内停，妨碍气机升降——短气微饮（水饮之轻微者）气化不行——小便不利治法当从小便去之中阳不运，不能运化水湿，水停为饮——其本在脾下焦阳虚，不能化气行水，水泛心下——其本在肾成因【治则】化气利小便。【方药】苓桂术甘汤（其本在脾者，调理后天以断其饮）肾气丸（其本在肾者，温补

7、先天以绝饮源）【方歌】《金匮方歌括》温经暖肾整胞宫，丹泽苓三地八融。四两萸薯桂附一，端教系正肾元充。【按语】原文虽曰“当从小便去之”，但从本条所指出的两方功效来看，并非单纯利小便，而是温阳化气。本条一病二方，虽都符合“温药和之”之意，然而治脾治肾，又各有侧重。临床实践，对于痰饮病人，或消或导等诸法治疗之后，往往微饮难除，病根难拔，仲景立此二法，可谓求本之治。3．下焦饮逆假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而