多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.doc

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1、多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征【摘要】治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的各种手术不断改良和创新，多平面联合手术的实施受到关注。本文对OSAHS序列外科治疗中的鼻腔阻塞手术治疗、针对腭咽平面的腭咽成形术等、针对舌咽平面的舌根舌体减容技术和舌根迁徙技术、针对骨结构异常的下领骨前移手术和上下颌骨前徙手术、气管切开术和上气道肿瘤所致的OSAHS的治疗等问题进行文献复习。对多平面联合外科手术的选择、手术麻醉方式的选择、术后监护、多平面手术疗效评价以及当前存在的问题进行了讨论。【关键词】睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性外科手术治疗方法阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(

2、obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)的发生和发展与上气道的结构异常，如上气道狭窄、软组织塌陷性增强密切相关。各种上气道重建手术在OSAHS治疗中发挥着重要作用，目前比较公认的个体化、微创性、综合性、系统性的治疗原则越来越受到重视。首先，强调手术前应进行严格的评估，充分了解上气道的解剖结构、病理生理、全身疾病状况，明确病因，定位睡眠时的实际狭窄塌陷部位，设计有针对性的治疗方案。其次，在应用各种检查方法确定实际狭窄塌陷部位后，考虑上气道结构及其功能对OSAHS发生发展的实际影响，恢复上气道的正常通气功能，改善缺氧状态;同时尽量保留其基

3、本结构，以维持生理功能，减少创伤和并发症。各种手术技术的改良和术式创新、多平面联合手术的实施，不仅使上气道通气截面积得以扩大，还更多关注了正常结构和生理功能的保留。此外，围手术期的处理和术后的综合治疗受到进一步的重视，健康生活的具体指导对提高OSAHS的远期手术疗效有重要意义［1］。有关全身疾病的治疗、手术风险的预先评估、围手术期的正压通气治疗、各种全身合并症的治疗等，有助于降低风险和手术并发症，特别是减少严重并发症和围手术期死亡的发生。1OSAHS的序列外科治疗1952年日本Ikematsu开展了首例鼾症手术并取得良好效果。1979年Fujita开始OSAHS治疗的研究，1980

4、年介绍悬雍垂腭咽成形术。该手术方法引起了美国学者的关注，经Simmons等和Hernandez等的努力得以进一步推广。1985年Fujita报道未经选择的66例OSAHS患者的UPPP手术疗效，76%的患者自觉嗜睡症状明显改善，94%的患者认为自己的鼾声减轻，但仅有50%的患者睡眠呼吸暂停频率指数下降50%;Fujita认为只要阻塞部位在口咽部，UPPP手术便能显著降低呼吸暂停指数。后来UPPP手术方法经过Fujita,SimmonsFaibanks、Dickson、Woodson、Friedman等的发展，形成了许多根据咽部不同情况进行不同类型的改良手术。国内学者也创用HUPPP

5、、咽腔扩大手术、鼻咽下口扩大术等，对OSAHS治疗的研究做出了贡献。随着研究的进一步深入开展，多平面的阻塞问题得到重视。随着治疗鼻腔阻塞性疾病手术的发展，对以鼻腔阻塞为主或同时存在鼻腔、咽腔两个平面阻塞者，可同时或分期解除鼻腔的阻塞性疾病。无论是采取OSAHS的外科治疗，还是采用无创通气治疗，均应首先解除鼻腔的阻塞。UPPP手术对未经选择的OSAHS患者仅有50%左右的远期有效率，与舌咽平面和下咽部位的阻塞和狭窄有关，舌咽平面和下咽的治疗过程本身是一个阶段性和渐进性的过程，其外科治疗主要涉及手术切除、领面外科、激光技术、射频消融等，目前已取得了可喜效果，应根据阻塞部位的确定选择。气

6、管切开术是一个有效但是一般不被接受的方法，但作为特殊情况下的应用仍有必要，尚不能完全放弃。鼻腔阻塞的外科治疗鼻腔手术后虽然患者主观感觉鼻腔通气和睡眠质量得到明显改善，但睡眠呼吸暂停低通气指数一般无明显下降。造成鼻腔阻塞的主要因素为鼻瓣区狭窄、慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥厚及鼻腔鼻窦肿瘤等。手术原则为改善和恢复鼻腔通气功能。常用术式有：各种形式的鼻瓣区成形手术、鼻中隔矫正术、中下鼻甲部分切除手术以及用于鼻腔鼻窦息肉、鼻窦炎等所致鼻阻塞的内镜手术等。射频、激光、微波技术都已应用于鼻腔鼻窦手术，使其迗到微创化、无血或少出血和尽最大可能保留鼻腔黏膜组织［24］。腭咽平面的

7、外科治疗腭咽平面的阻塞在OSAHS患者中最常见，可单独或合并其他平面的阻塞。单独腭咽平面的阻塞手术治疗效果良好，对年轻患者手术治疗为首选方案，可根据病情和具体情况选择手术方法。有UPPP术式及各种改良的UPPP术式、激光辅助的悬雍垂腭咽成形手术、射频技术和硬腭缩短术等。对年龄大、身体弱、全身情况差的患者可采用正压通气治疗。舌咽平面的外科治疗舌根舌体的肥厚、舌根淋巴组织的增生、舌根后坠和舌根肿瘤都可形成舌咽平面的软组织阻塞；全身疾病也可造成舌根舌体肥厚。因此，舌根舌体的