睡眠呼吸暂停低通气综合征手术治疗进展

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1、睡眠呼吸暂停低通气综合征手术治疗进展对于存在上气道结构异常及不耐受CPAP治疗的（OSAHS）患者，以上气道重建手术为代表的OSAHS外科治疗近年来已成为耳鼻喉科重要的研究领域之一。本文综述OSAHS手术治疗的最发表论文新进展情况。1.气管切开术气管切开术是70年代及80年代初治疗OSAHS最常采用的手术方法，它可完全解除患者的阻塞症状，改善其睡眠，但是，气管切开术容易造成切口周围及下呼吸道感染，并给患者带来生活上的不便和心理负担，因此，它目前仅用于出现昏迷、肺心病、心衰或心律失常的重度OSAHS患者，以解

2、除其上呼吸道阻塞而引起的致命性窒息[1]。目前常采取H型切口形成两个水平及两个垂直的皮瓣，造瘘口四周与粘膜皮肤完全连接，这样可避免皮肤坏死或分离，减少肉芽性形成而成为皮肤气管管腔。此外，U形皮瓣蒂部更宽所以下方皮瓣的血运更好，可以形成充满肉芽的伤口。愈合时，内衬皮肤的下级皮瓣可使气管造口上皮化愈合，从而减少患者出现恶臭渗液、造瘘口出血、瘘口继发狭窄[2]。2．鼻腔手术鼻腔手术是目前一种重要的OSAHS治疗手段。OSAHS患者中44％存在鼻腔狭窄因素，鼻腔阻力比正常人明显增加[3]。鼻腔通气功能重建手术的目的

3、就是解除鼻腔阻塞、恢复其正常通气功能。此外，鼻腔通气还可增加患者使用CPAP治疗的耐受性。常见的手术方法有下鼻甲切除或射频消融术(RFA)、鼻中隔矫正术、鼻瓣重建术等。此外，外科手术（如隆鼻），外伤，甚至老化引起的鼻粘膜瓣塌陷是鼻气道阻塞的常见原因。Paniello[4]采用一种将瓣膜悬于眶下缘的手术方式，Friedman[5]修改简化了这种技术，具体手术方式：在塌陷区尾部和头侧的两点被标记，做一个切口，沿眶下缘皮纹走行方向做眶下缘切口，如患者要求避免过多面部切口，可行眼结膜切口，分离组织至骨面，在骨下面放

4、置骨锚，避免骨锚露出引起并发症，通过弯曲的锥形针带有缝线(3-0)到鼻瓣区切开的粘膜。在确定了塌陷的位置和可能塌陷的位置，然后将针再次穿入并通过开放的黏膜至锚，缝合收紧。注意缝合时沿骨表面。并使其更安全，同样有效。鼻腔手术可改善因鼻腔阻塞而致单纯打鼾及轻度OSAHS患者的打鼾症状，而对于中重度OSAHS患者无明显疗效[6]。但其仍是OSAHS治疗的重要组成部分，尤其对于改善CPAP治疗的顺应性具有重要意义。3.腭咽区手术（1）UPPP术：传统UPPP术由于没有保留悬雍垂，腭咽部失去了正常的生理状态，易发生开

5、放性鼻音、进流质鼻咽反流、鼻咽狭窄、咽异物感等并发症。许多学者对UPPP术式进行了多次改良。韩德民等对传统UPPP术式进行改良，术中完整保留悬雍垂，解剖切除腭帆间隙的脂肪组织，扩大软腭成形范围，术后咽腔形态接近于生理状态，大出血、开放性鼻音、进流质鼻腔反流、咽异物感等并发症的发生率明显低于传统的UPPP术式。Friedman等[7]于2004年设计Z形腭成形术(ZPP)并结合舌根等离子射频消融术治疗已切除扁桃体的OSAHS患者，术后6个月成功率(68％)明显高于UPPP组(28％)。该术式不但有效扩大了腭咽

6、区前后径，而且其左右径也明显扩大。由于术中保留了软腭肌肉组织，可减少永久性腭咽闭合功能不全的发生。Yi等[8]将ZPP与扁桃体切除术及咽成形术联合应用，并命名为z形腭咽成形术(ZPPP)治疗FriedmanⅡ、Ⅲ型OSAHS患者，成功率达64．7％。（2）硬腭截短软腭前移术：由MA)对于颌骨发育不良伴OSAHS的患者可首选MMA。以扩大上气道和纠正颌面部畸形。一期手术失败或重度OSAHS患者也可选择MMA。MMA的手术成功率为95％～100％，是目前外科治疗OSAHS除气管切开术外最为有效的一种治疗手段。但

7、该技术创伤较大，手术难度较高，面型发生改变，咬合关系可能紊乱[18,19]。6.牵引成骨技术(DO)DO通过渐进性外力牵拉使骨组织产生应力，通过应力刺激骨组织活跃生长，从而达到新骨生长的目的。DO具有创伤小、复发率低、软硬组织同期扩张等优点。随着该技术的不断成熟，其在颅颌面畸形伴OSAHS患者中的应用也逐渐增多。上颌骨快速牵引扩弓术通过附着于上颌两侧磨牙的矫治器，逐步施加向两侧的扩张力以扩大牙弓，抬高软腭，增宽鼻腔有效通气面积，并通过代偿作用扩大下颌牙弓。该技术须在患者5-16岁硬腭区软骨成骨前应用，联合扁

8、桃体腺样体切除术可成功治疗上颌牙弓狭窄的OSAHS患者[20]。对于伴有颅颌面畸形的OSAHS患儿，应用DO既可解决颅颌面畸形，又可解除气道阻塞，从而可以避免气管切开或永久带管[21]。伴有颅颌面畸形的成年OSAHS患者，如需将颌骨前移15mm以上，则应行DO。对严重小下颌伴OSAHS的患者，可同期多部位和同一部位多次牵引成骨。对于上下颌骨均严重发育不良的患者，上下颌可同时牵引成骨[22]。目前，OSAHS手术治