多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

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1、多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征【摘要】治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的各种手术不断改良和创新，多平面联合手术的实施受到关注。本文对OSAHS序列外科治疗中的鼻腔阻塞手术治疗、针对腭咽平面的腭咽成形术等、针对舌咽平面的舌根舌体减容技术和舌根迁徙技术、针对骨结构异常的下颌骨前移手术和上下颌骨前徙手术、气管切开术和上气道肿瘤所致的OSAHS的治疗等问题进行文献复习。对多平面联合外科手术的选择、手术麻醉方式的选择、术后监护、多平面手术疗效评价以及当前存在的问题进行了讨论。【关键词】睡眠呼吸暂停低

2、通气综合征阻塞性外科手术治疗方法阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)的发生和发展与上气道的结构异常，如上气道狭窄、软组织塌陷性增强密切相关。各种上气道重建手术在OSAHS治疗中发挥着重要作用，目前比较公认的个体化、微创性、综合性、系统性的治疗原则越来越受到重视。首先，强调手术前应进行严格的评估，充分了解上气道的解剖结构、病理生理、全身疾病状况，明确病因，定位睡眠时的实际狭窄塌陷部位，设计有针对性的治疗方案。其次，在应用各种检查方法确定实

3、际狭窄塌陷部位后，考虑上气道结构及其功能对OSAHS发生发展的实际影响，恢复上气道的正常通气功能，改善缺氧状态；同时尽量保留其基本结构，以维持生理功能，减少创伤和并发症。各种手术技术的改良和术式创新、多平面联合手术的实施，不仅使上气道通气截面积得以扩大，还更多关注了正常结构和生理功能的保留。此外，围手术期的处理和术后的综合治疗受到进一步的重视，健康生活的具体指导对提高OSAHS的远期手术疗效有重要意义［1］。有关全身疾病的治疗、手术风险的预先评估、围手术期的正压通气治疗、各种全身合并症的治疗等，有助于降低风险和手术并发

4、症，特别是减少严重并发症和围手术期死亡的发生。1OSAHS的序列外科治疗1952年日本Ikematsu开展了首例鼾症手术并取得良好效果。1979年Fujita开始OSAHS治疗的研究，1980年介绍悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）。该手术方法引起了美国学者的关注，经Simmons等和Hernandez等的努力得以进一步推广。1985年Fujita报道未经选择的66例OSAHS患者的UPPP手术疗效，76%的患者自觉嗜睡症状明显改善，94%的患者认为自己的鼾声减轻，但仅有5

5、0%的患者睡眠呼吸暂停频率指数下降50%；Fujita认为只要阻塞部位在口咽部，UPPP手术便能显著降低呼吸暂停指数。后来UPPP手术方法经过Fujita、Simmons、Faibanks、Dickson、ickelson等［7］、张庆泉等［8］报道的舌根正中切除手术和舌根侧缘前固定技术，彭玉成等［9］的舌根部分切除手术，Andsberg报道的舌根中线部分切除手术等都用基本相同的技术切除了部分舌根舌体，同时行UPPP手术，均取得良好的远期效果；（2）经颈前进路的舌根舌体部分切除术，对于舌根舌体异常肥大的患者，特别是由于

6、垂体瘤等病变引起的舌根舌体肥大，简单的经口进路不能起到很好的缩小舌根舌体的作用。张庆泉等［10］、Mickelson、Woodson等［7］对舌根舌体异常肥大而经口手术有困难的患者，行经颈前进路的舌根舌体部分切除手术联合UPPP手术，在重度的OSAHS患者取得良好的效果。舌根舌体手术的有效率与病例的选择关系较大，故应该严格掌握适应证。该手术易造成舌动脉等的损伤，引起出血、味觉下降及舌体运动障碍等并发症，把握手术切除的宽度和深度为手术要点［11］。手术后需密切注意观察呼吸变化，防止舌根舌体的肿胀而导致窒息，根据病情的需要

7、行气管切开术；（3）射频舌根部减容技术,其原理是利用等离子薄层和能量传递在低温下造成黏膜下组织的凝固坏死，获得切割及组织减容的效果。Poan、Stuck等［13］、纪维刚、李正贤等分别报道射频舌根部减容技术，显示出其优越性，如操作程序简化、组织减容效果明显、保留舌的表面黏膜、治疗温度低、作用范围局限、对周围组织损伤极小、可多次进行、能对切割区域的小血管产生止血效果而避免出血等并发症。也有报道出现吞咽困难、舌下神经暂时性麻痹、舌根溃疡及舌根脓肿等并发症。有学者认为，反复的舌根舌体多点多次的射频消融，可能使舌根舌体形成较多

8、的瘢痕，远期影响舌根舌体运动，有待进一步观察。1.3.2舌根迁徙技术（1）舌根固定技术，Derom并固定，植入备用之颅骨骨块。适用于颅颌面畸形，在扩大上气道前后径及改善舌骨上和腭帆肌肉张力与塌陷方面，效果极为明显；对有明显小下颌或下颌后缩畸形，舌骨位置低，舌咽平面之气道狭窄以及UPPP手术失败的患者可考虑该手术［28］。1.5.3