冠心病诊治中常见处理错误分析

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1、冠心病诊治中常见处理错误分析广州市红十字会医院郭衡山冠心病诊治中常见处理错误误诊导致治疗错误△漏诊导致错误△不合理用药延误病情介入治疗的错误外科治疗的错误不重视鉴别诊断的错误△不重视冠心病二级预防的错误冠心病的分型无症状型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病心力衰竭缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病心律失常心绞痛的概念心绞痛是一种以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征。典型者可因劳力或情绪激动加重，因用硝酸甘油而缓解。对于胸痛的患者，医生必须了解其详细的症状，进行针对性的体格检查和评估直接的危险因素，这些资料有助于判断冠心病及其严重程度（轻度、中度、重度

2、）。心绞痛的胸痛的特征性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。很少为刀割样或针刺样部位：多在胸骨后，放射到颈部、颌部、上腹部或手臂者并不多见。上腹部以下或仅局限下左侧胸壁的疼痛多不是心绞痛持续时间：典型心绞痛约持续数分钟。转瞬即逝的不适感或持续数小时的钝痛感一般不是心绞痛诱发因素：常由于劳力或情绪激动而加重缓解方式：休息可减轻，舌下含服硝酸甘油可在30秒至数分钟内缓解。胸痛的部位常见的胸痛部位胸骨后、心前区；放散至左上臂内侧，前臂内侧及小指其它可能的胸痛部位右前胸、右上臂及前臂左颈、颌部上腹部胸痛的临床分类典型心绞痛（明确的心绞痛）胸骨后的不适感，其性质和持续时间均有

3、特征性劳力或情绪激动可诱发症状休息或含服硝酸甘油可缓解症状非典型心绞痛（可疑心绞痛）具备以上三项中的二项非心脏性胸痛仅具备以上三项中的一项或完全不具备以上特点心绞痛的分类劳累性心绞痛初发性劳累性心绞痛稳定型劳累性心绞痛恶化型劳累性心绞痛自发性心绞痛不稳定性心绞痛——初发性劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛、自发性心绞痛问题：冠心病过程中，具有临床重要性的分水岭在何处？不稳定型心绞痛的临床重要性稳定型心绞痛不稳定型心绞痛AMI心脏性死亡心绞痛诊断鉴别是否真心绞痛（问诊！！）抓住发作时心电图负荷试验应正确选择适应证（不是普查手段）须正确判断结果动态心电图Holter可作诊断参考心绞

4、痛病因冠状动脉粥样硬化主动脉瓣疾病（AR、AS）梅毒性心脏病肥厚性心肌病其它冠状动脉疾病（先天畸形、炎症等）冠心病的非侵入性检查1.心脏X线检查无异常冠状动脉钙化心影增大肺郁血2.心电图静息时心电图：50%正常心绞痛发作时心电图：绝大多数暂时性心肌缺血-ST段下移，T波倒置假性正常化：静息心电图上ST-T波群压低或倒置而在胸痛发作时正常——提示冠心病3.心电图运动负荷试验:ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60-80ms)持续2分钟——阳性标准4.心电图连续监测:ST-T改变/各种心律失常出现时间和患者的活动和症状对照5.超声心电图:收缩期室壁运动异常-慢性缺血性心

5、脏病(尤其胸痛发作30分钟内)左心室射血分数-评估左心室功能6.心脏影像负荷试验:冠状动脉供血不足部位的心肌可见灌注缺损可作为慢性稳定性心绞痛患者基本的诊断方法冠心病的介入性检查——冠状动脉造影术冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血管临床方面的专家冠状动脉造影术的适应证诊断性冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造

6、影明确病因诊断的冠状动脉造影非冠脉疾病重大手术前的冠脉造影诊断性冠状动脉造影病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患，或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别有缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位素心肌断层显像无缺血客观指征者Holter动态心电图或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者高通气综合症（过度换气综合征）病人有心肌缺血指征者T波异常或非特异ST-T改变需排除冠心病者为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高空作业人员有胸部不适者指导治疗的冠状动脉造影对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺血的冠

7、心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据择期冠脉造影急诊冠脉造影不稳定型心绞痛急性心肌梗死明确病因诊断的冠状动脉造影冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠心病的可能性。此类病人除了需同时进行左室造影和左室舒张未压测定外，还应同时作右心导管检查，测定右心及肺动脉各压力指标，必要时还应进行肺动脉造影或右心室造影，疑为心肌病者进行心内膜心肌活检术非冠脉疾病重大手术前的冠脉造影中年以上风湿性心脏瓣膜病患者进行瓣膜