癌痛规范化治疗

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1、癌痛规范治疗疼痛定义:疼痛是与现实或潜在的组织损伤相关，感觉/情绪不愉快的体验，或与这些损伤相关的表述(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1994新增肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛：癌症引起的疼痛是癌痛因治疗癌症引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛首次增加疼痛定义NCCN癌痛指南的基本原则疼痛筛查和全面准确的疼痛评估初始快速有效的止痛治疗以阿片类药物为核心的维持治疗针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗健全的会诊、教育、随访机制和策略疼痛的全面评估三阶梯镇痛阿片类药

2、物滴定注意个体细节疼痛全面评估全面的疼痛评估首先明确有无肿瘤急症所致疼痛疼痛程度评估（工具和内容）癌痛的分类（三方面）病史及治疗预期生存和体能状态患者的意愿及治疗目标全面评估疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）社会心理因素既往史入院24小时内入院3天内或稳定后不少于2次/月1.肿瘤急症相关2.量化评估最近24小时最严重及最轻的疼痛程度通常情况目前情况入院8小时内012345678910无痛疼痛影响睡眠

3、无法入睡剧痛轻度中度重度数字分级法（NRS）面部表情疼痛评分量表适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛）重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位3.疼痛性质-躯体痛皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压迫性痛。部位确切，疼痛剧烈3.疼痛性质-内脏痛•咬蚀样痛

4、、痉挛痛、钝痛、刀割样痛：周围脏器肿瘤浸润或空腔脏器扩张引起内脏伤害性疼痛•部位不确切，性质难描述：部分患者（老人、儿童等特殊群体）对疼痛与不适区分困难•受情感及植物神经功能障碍的影响•加重因素：内脏炎症加重患处及邻近组织的疼痛反应3.疼痛性质-神经痛神经损伤引起的神经病理性疼痛表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛4.量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受未使用过阿片类药物(OpioidNaϊve):包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。FDA将每日至少接受60mg吗

5、啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受；阿片类药物耐受（OpioidTolerant）：包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。三阶梯镇痛WHO癌症三阶梯镇痛按阶梯给药口服给药按时给药剂量个体化注意具体细节药物止痛治疗原则(WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南)123重度疼痛强阿片类非阿片辅助用药弱强阿

6、片类非阿片辅助用药非阿片辅助用药轻度疼痛中度疼痛临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药(NSAID)-非选择性COX抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康、对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮-选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布。中枢镇痛药：曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林-三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等阿片类药物-

7、控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药针对不同患者的“三阶梯”止痛治疗新设想FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-8.轻到中度疼痛中到重度疼痛或疼痛没有得到控制药名剂量日限量对乙酰氨基酚650mg/q4h或1000mgq6h<3g/2g布洛芬400mgq6h<3.2g/2.4g双氯芬酸25-100mg/6h<150mg薏施丁25-7

8、5mg/12h<200mg/150mg洛索洛芬60mg/12h<180mg塞来昔布100-200mg/12h<400mg非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物NSAIDs镇痛剂量的天花板效应特性泰勒宁（氨酚羟考酮）路盖克（氨酚双氢可待因）成分盐酸羟考酮：５mg对乙酰氨基酚：３２５mg对乙酰氨基