优化抗血小板治疗,预防卒中复发

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1、优化抗血小板治疗，预防卒中复发摘要：抗血小板治疗在卒屮二级预防屮起重要作用。现在应用的抗血小板制剂主要有阿斯匹林、氯毗格雷及二者合用。本综述基于多个随机试验得到的证据、不同的抗血小板方案及每个病人的危险性评估，探讨了抗血小板治疗的优化方案。关键词：抗血小板、卒中、预防。在我国，脑血管病严重危害屮老年人身体健康和生命质y:。卒屮是当今第一大致残原因、第二火死亡原因，其康复治疗已日益成为沉重的财政负担。短暂性脑缺血发作（T1A）或缺血性卒屮后发生复发性卒屮的危险性为每年5%-20%，起病后最初儿天危险性最岛［1］。这些令人震惊的数字强凋了迫切进行卒中预防的重要性。多个试验和荟萃分析证明，抗血小板

2、治疗毫无疑问地减少了既往卒屮或T1A病人的卒屮危险性。然而，尽管已经有了推荐指南，针对病人个体预防性方案在很大程度上依旧很概括。首当其冲的是关于具有卒屮单一危险因素病人抗血小板治疗最佳方案的讨论［2］。1、抗血小板治疗抗血小板试验协作组（ATC）［3］发表了对于287个试验的荟萃分析：135000病人参与了抗血小板治疗与对照比较，77000病人参与了不同抗血小板方案的比较。主要结果总结为严重血管事件发生减少了25%。绝对获益大大超过了大的颅内出血的危险性。1.1阿司匹林：仍旧是我们进行卒屮与心血管疾病预防的一种价廉、相对安全、有效、应用简中.及普遍易得的治疗方法［4］。大多数关于卒屮二级预防

3、的研宄支持阿司匹林的临床应用。在过去的10-15年屮，儿种较新的抗血小板制剂被证明能预防卒屮。这些制剂的出现为临床从事卒屮预防的医生提供了新选择。阿司匹林的研宄仍旧最为广泛，而且75-150mg在降低卒屮危险性方而至少与更岛剂量同样有效。与安慰剂相比，可使卒屮、心肌梗死或血管性死亡相对危险性降低13%。多个试验检测了更高用没有发现降低更多危险性。因此，阿司匹林最佳剂fi仍旧是不淸楚的，一致建议绝大多数临床情况下最好150-300mg/d。阿司匹林有众所周知的安全性，胃肠道副反应有消化不良、腹泻、烧心、呕吐和胃肠出血等。应用阿司匹林较严重并发症之一为出血性卒屮。应用阿司匹林预防复发性卒屮的病人

4、出血性卒屮危险性低。这随种族-民族而变，亚洲和非洲美国人出血性卒屮危险性一般较商，服用阿司匹林时发生出血性卒屮危险性可能更商［4］。人们推测梯度回波磁共振（GREMRI）微出血证据的阿司匹林应用者可能处于脑出血岛度危险性屮。1.2噻氯匹啶：在90年代早期和屮期成为预防复发性卒屮的常用制剂［51。在治疗的最初3个月里需要频繁地实验室检查全血细胞计数并分类以及血小板计数以检测屮性粒细胞减少症和血小板减少性紫癜，而且发现用此药可出现血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,很快副作用降低了其应用。两个大范闱随机试验，CATS（加拿大-美国噻氯匹啶研宄）f和TASS（噻氯匹啶-阿司匹林防治卒屮研宄）显示大卒

5、屮病人血管事件下降了23.3%,而发生小卒屮后接受噻氯匹定治疗的病人3年闪血管事件下降了12%。噻氯匹定主要不良事件为腹泻，其他有消化道症状、皮疹、屮性粒细胞减少症及血小板减少性紫癜。因此，治疗的最初3月内必须每2周进行血细胞计数检查，TTP罕见但可致命。1.3氯毗格雷：化学方而与噻氯匹啶相近，在卒中预防方而优于阿司匹林'CAPRIE（氯毗格雷与阿司匹林在具有缺血事件危险病人中的研宂）是迄今为止卒中病人应用氯毗格雷的最大研宂。该研宂随机双盲，比较了每天服用75mg氯毗格雷和325mg阿司匹林的效果。总计包括了将近2000具有既往卒中、心肌梗死或血管性死亡的病人。经过平均1.9年随访，证明氯毗

6、格雷在预防复合血管终点事件方而比阿司匹林有效。对CAPRIE试验进行事后分析,证明氯毗格雷在高危人群组（包括既往心肌梗死、卒中病人，正在应用降脂治疗病人、糖尿病人、既往心脏手术病人）中的效果更明显，与阿司匹林相比，氯毗格雷使主要CAPRIE终末点危险性相对下降了14.9%_61。总起來考虑，氯毗格雷和阿司匹林的绝对性差异很小。因此，卒中病人普遍应用氯毗格雷证据不充分。氯毗格雷是阿司匹林禁忌、有严重不良反应或阿司匹林治疗失败病人的选择。同时，在预防具有冠状动脉事件、具有外周血管疾病、女性、及进行过支架治疗的冠状动脉疾病病人发生卒中方面，氯毗格雷似乎比阿司匹林具有优势。安全性氯毗格雷的主要副反应

7、是皮疹及腹泻。TTP不常见。1.4氯毗格雷联用阿司匹林：MATCH（近期有TIA或缺血性卒中的高危患者应用氯毗格雷治疗动脉粥样硬化性血栓形成）为随机双盲安慰剂对照试验，比较了具有近期缺血性卒中或TIA并且至少具有另外一种危险因素的7559正在接受氯毗格雷治疗（75mg）的高危病人同时服用阿司匹林或安慰剂的效果m。期限及随访治疗为18月。主要终点事件为缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡或因急性缺血性事件再次住院之