对巨大肝癌采取逆行切除法研究

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1、对巨大肝癌采取逆行切除法研究　　在临床实践中，经常要遇到≥10cm的巨大肝癌病例，对于这部分肝癌，肝胆外科医生面临着巨大的挑战，实践证明手术切除仍然是治疗巨大肝癌的首选治疗方法，特别是对于包膜完整，无子灶的孤立性肝癌效果较好，有的甚至获得术后长期生存.对于这部分肝癌要积极争取手术，但有部分巨大肝癌与周围组织关系紧密，游离时出血多而导致切除困难，笔者对这些巨大肝癌采取逆行切除法，较好的解决了这一问题，现报道如下。　　1资料与方法　　　　1.1一般资料　　我院肝胆外科在2001年6月-2009年6月间共有

2、106例巨大肝癌实施手术切除中采取逆行切除术21例，其中男18例，女3例；年龄为36~61岁，平均年龄48.7岁，中位年龄51.6岁。　　1.2术前病情　　21例均为首次手术，术前均未行放、化疗或介入治疗。21例中有乙肝病史19例，丙肝病史1例，无肝炎1例；合并不同程度肝硬化18例，无明显肝硬化3例；21例中伴门脉高压脾大脾亢者4例；术前r-谷氨酰转肽酶（GGT）升高18例，碱性磷酸酶（ALP）升高15例，血清谷丙转氨酶（ALT）升高17例，血清谷草转氨酶（AST）升高14例，血清白蛋白/球蛋白（A/G）倒

3、置者12例，血清胆红素（BILE）升高8例，但术前肝功能综合评定均为Child-A级；术前甲胎蛋白（AFP）>1000ng/mL（发光法）16例，AFP<1000ng/mL5例；肿块位于肝右叶11例，左叶7例，左右交界3例，肿块均为单发；术前影像检查排除周围存在子灶及其他肝内及血管、胆管转移的情况，并且术前检查均排除远隔转移；肿块直径在10.50~12.80cm之间，平均11.07cm,肿瘤界限尚清楚存在假包膜者14例，界限不清无明显包膜或包膜不完整7例。　　1.3手术方法及组织类型　　在预手术

4、切除肝脏的后方，手进入托起，阻断肝门后，按预切缘先切除肿瘤，方法同正常肝切除法，近端切缘处理好后，再分离肿瘤周围粘连侵犯的组织，此时因肿瘤与肝脏完全游离，供应血管大部分断流。分离时出血少，可以有充分的时间来根据侵犯情况来进行处理。即先断离肝实质，创面处理好后，再游离右侧冠状韧带及右三角韧带，切除肿瘤。　　逆行切除的21例，均为一期切除，其中左半肝切除3例，左外叶切除5例，右半肝切除4例，II段切除3例，III段切除2例，VI段切除4例；其中联合脾切除2例，联合胃切除术2例，联合右半结肠切除1例。术后病理检查

5、：高分化7例、中分化10例、低分化4例；肝细胞癌14例，胆管细胞癌型2例，混合型5例。术后根据病情均行介入、微波、免疫等综合治疗。1.4随访术后1个月后开始随访，最短6个月，最长超过5年，开始2年内1~3个月随访1次，以后6~12个月随访1次，生存时间从手术之日起开始计算。　　2结果　　　　2.1生存情况　　巨大肝癌逆行切除的21例巨大肝癌病例中，无手术死亡，按寿命表法统计生存率，1年存活率90.0%,3年存活率33.3%,5年存活率15.2%.　　2.2并发症情况　　本组病例术中术后未出现大出血及肝肾等脏

6、器功能衰竭的情况，切口脂肪液化并感染2例，并发肺部感染1例，发生胆汁漏2例，予以抗感染、负压吸引引流等保守治疗而治愈。　　3讨论　　　　3.1巨大肝癌逆行切除的适应证　　逆行切除适应证：⑴一般情况好，心肺肾能耐受手术；⑵肝功能处于A级，凝血酶原时间尽可能在正常范围，巨大肝癌往往切除肝较多，出血较多，对肝功的要求应更严格；⑶一般癌肿位于肝脏的一侧下段，凸向腹腔生长，与周围组织粘连重，分离易出血，或肿瘤已侵犯到了周围脏器，需一并切除者；⑷位于右肝的巨大突向膈肌的巨大肿瘤，正常游离冠状韧带困难者；⑸未受癌肿侵犯的

7、肝脏代偿性增大，未发现肝外转移.　　3.2巨大肝癌逆行切除的方法　　常规的肝癌切除是先游离肝脏及肿瘤与周围组织（如韧带、胃、肠等）的粘连，然后根据预定切缘，进行常规切除。但在临床实践中常常遇到一些巨大肿瘤，主要是左叶下段、右叶肝下段肿瘤向腹腔内突出生长、浸润侵犯周围组织，位于右肝的突向膈肌的巨大肿瘤，并且由于绝大部分肝癌伴有肝硬化，甚至伴有门脉高压症，侧支循环开放。在游离肿瘤的周围组织时，往往用时长，创面大，因有来自肝脏和周围组织新生血管的双重供血，往往在游历肝脏和肿瘤周围组织时出血量大，且不易控制，甚至使

8、手术无法进行下去，术后肝功能不全，预后不良。　　此种情况通常采用先游离肝脏冠状、三角韧带等，放置阻断带，先游离肝十二指肠韧带，此时往往肝十二指肠韧带被巨大肿块压迫，难以显露，需要轻轻松开粘连组织，肿瘤向外侧推开，左侧肿块从小X膜孔处进入，右侧肿瘤则从肝十二指肠韧带左侧进入，用食指引导，放置阻断带，一般采用Pringle法，其余方法如半肝阻断等因视野差，使解剖肝门困难，不易采用。　　在预手术切除肝脏的后方，手进入托