护士执业首次注册表格

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1、龙川县护士首次注册材料审核登记表姓名身份证号　工作单位　　联系电话提交材料一览表本人确认单位审验卫生局审验备注1、注册申请表2、身份证（验证后收复印件）3、毕业证（验证后收复印件）4、资格证书或成绩合格证书（验证后收复印件）5、健康体检表（原件）6、医疗机构聘用证明（原件）7、近期相片两张（大二寸）8、临床实践培训考核证明9、其它材料审验确认人员签名确认时间（年月日）准予发证/准入时间：年月日执业证书编号：领证人签名：年月日注：呈送的材料中，所有证件均收（A4纸）复印件，要求在复印件上加盖单位公章和“与原件相符”字样，原件现场验对后即时带回。广东省龙川县护士执业注册申请审核

2、表姓名：身份证号：证书编号：行政区域：龙川县卫生局填表说明（带﹡号为必填项目）1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写，第8项由发证机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任

3、护师、主任护师、未评定。9.身份证照格式的相片两张。10.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。11.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。12.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构

4、护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。中华人民共和国护士执业注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。填报日期：年月日（龙川县）1．申请人情况姓名﹡性别﹡民族出生日期﹡年月日国籍﹡身份证号﹡□□□□□□□□□□□□□□□□□□通过护士执业资格考试时间﹡年月日考试地点省/自治区/直辖市毕业学校﹡考试成绩所学专业﹡学历﹡学制﹡毕业

5、时间﹡年月日学位健康状况﹡专业学习经历2．拟聘用申请人的工作单位情况﹡工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码工作科室单位电话3．是否首次注册﹡是□否□4．申请人工作经历详情﹡现技术职称﹡现护理工作岗位﹡在岗□不在岗□职务﹡工作类别﹡参加工作时间﹡年月日工作经历5．申请人签名﹡6．拟聘用申请人工作单位意见﹡（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7．发证、注册及受理机关意见（由受理工作站及县卫生局填写）﹡准予发证并注册□不准予发证及注册□不准予发证及注册理由：（护士注册专用章）填写日期

6、年月日（医政股）填写日期年月日身份证复印件贴照片处大二寸毕业证复印件资格证或合格证书复印件广东省护士执业注册健康体检表（龙川县）姓名性别出生日期照片（加盖体检医院公章）身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次／分脉搏次／分血压／mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助

7、检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□③传染病活动期④有精神病史⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明：..体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：　　填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日医疗机构录用或聘用人员证明兹有为我院护理工作人员，经临床理论及技