肝胆管结石合并肝胆管癌治疗分析

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1、肝胆管结石合并肝胆管癌治疗分析向春明李恒张洪波黄峰麟徐雷升临沧市人民医院肝胆外科，云南临沧677000[摘要]目的探析肝胆管结石合并肝胆管癌临床外科治疗方法及效果。方法回顾性分析我院2005年2月—2012年10月期间肝胆外科收治的48例肝胆管结石合并肝胆管癌患者的临床资料，34例行根治行手术为A组，12例行姑息性手术为B组，2例行单纯活检为C组，对比分析三组患者1、3、5年生存率。结果48例肝胆管癌发生率占同期肝胆管结石患者的3.79%（48/1268）；其中A组1、3、5年生存率为94.12%、61.76%、35.29%；B组1、3、5年生存率为58.33%、25.00%

2、、0.00%；C组均于术后6个月内死亡，三组患者生存率比较差异具有显著统计学意义（P＜0.05）。结论肝胆管结石合并胆管癌患者若果肿瘤局限、侵犯周围脏器且肝功能良好则力争行根治手术延长患者的生存期，肝内广泛转移且侵犯周围组织则可行姑息手术进而提高患者的生存质量。[.jyqkmol/L，CAl9-9含量高于正常值＞10倍36例，CEA升高正常值5倍以上26例。肝功能Child-pugh分级：A级28例，B级13例，C级7例。48例患者均行B超、CT检查，提示肝内胆管结石，其中CT提示肝内占位性病变34例，B超提示肝内占位26例。1.3手术方式和随访34例行根治性手术为A组，其中

3、18例行左半肝切除术，采用全身麻醉或者连续硬膜外麻醉，取仰卧位，采用上腹正中切口必要时可向左上方适当延长切口，切除前先钝性分离左半肝，处理第1肝门的肝门静脉可采用鞘外结扎法、鞘内分别结扎法，随后处理第2肝门的肝左静脉，离断左半肝，彻底止血后检查是否有渗血活胆漏等，放置引流管，逐层缝合腹壁，完成手术；6例行左肝外侧叶切除，气管插管静脉复合麻醉，取平卧位，分离切断肝圆韧带，缝扎止血，于在距镰状韧带左侧1～1.5cm处，切开肝包膜，由边缘向上钝性分离肝实质，钳夹、切断并结扎切线上的血管与胆管，从肝左纵沟左侧向肝组织深部分离，即可见到由门静脉矢状部分出的2或3支静脉和在其上方走行的扩

4、大、增厚、内含结石的左外叶肝管的上段支与下段支以及和它伴行的肝动脉支。钳夹、切断门静脉支和肝动脉支，并予结扎或缝扎，对含有结石的肝管再将其切断。向冠状韧带起始处分离肝组织，可见到肝左静脉，将其钳夹切断后妥为结扎，再钳夹并切断左上缘的肝组织，完成肝左外叶切除术。清理和处理肝端面出血点。右半肝切除+肝管+空肠Roux-en-Y吻合术（8例）、肝方叶切除合并肝胆管盆式吻合术（2例），具体手术方法此处不再赘述。12例行姑息性手术为B组，因左肝大量结石不能取尽而行左半肝切除术、左肝外侧叶切除术，胆管外引流术6例，放置金属支架3例；2例行单纯活检为C组。本组48例患者均随访1~5年，对比

5、分析其1、3、5年生存率（生存率=存活例数/总例数×100.00%），以5年生存率为评价手术的治疗效果，生存率越高则说明手术疗效越好。1.4统计学方法本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P＜α则具有统计学意义。2结果本组48例患者中无1例术中死亡，均顺利完成手术。48例肝胆管癌发生率占同期肝胆管结石患者的3.79%（48/1268）；其中A组1、3、5年生存率为94.12%、61.76%、35.29%和B组1、3、5年生存率58.33%、25.00%、0.00%比较差异有统计学意义（P＜0.05）；C

6、组均于术后6个月内死亡，详见表1。3讨论肝胆结石合并肝胆管癌发病机制尚不明确，目前，专家和学者公认是由于结石梗阻导致细菌感染、胆汁淤积以及机械刺激可能导致胆管上皮不典型增生，进而发展为胆管癌；长期胆管结石刺激和胆道感染，胆管上皮细胞反复损伤、修复，最终可导致恶变。大量临床研究报道[3]，发生于肝胆管结石基础上的肝胆管癌多有＞10年的胆道病史，KoKurvo等[4]报道“肝胆管结石的上皮细胞中，癌基因和抑癌基因全部被激活，抑制细胞生长的基因表达，处于不稳定状态，DNA损伤修复的过程未激活，导致正常胆管上皮细胞恶变为肿瘤细胞”。临床实践和研究报道胆管癌的发生和胆结石存在以及胆结石

7、相关的胆管反复炎症有着极其密切的关系。其癌变的过程和结石长期反复性机械刺激有关，慢性胆道炎症、胆汁淤积、胆管上皮异常增生、癌基因抑癌基因被激活、端粒酶异常表达等均可能导致癌变。陈少华,陈鹏,吴哲[4]等报道，肝胆管结石合并肝胆管癌的主要特点表现在以下几方面：①肝内肿瘤多发于结石相对较重的一侧；②肝内多见于反复性发生胆管炎患者；③胆管癌发生于肝门的比例明显高于其它部位；④行胆肠吻合术治疗肝内胆管结石，病灶未彻底去除，结石和炎症反复刺激，可证实结石和炎症在伴结石胆管癌发生中发挥着及其重要的作用。胆管周期性严