初治鼻咽癌分层治疗进展

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1、初治鼻咽癌分层治疗进展【摘要】　　在鼻咽癌治疗策略上，根据不同的分期对患者进行分层综合治疗的理念逐渐为临床工作者所接受，并已应用到具体的工作和临床研究之中。文章对近几年国内外的一些临床研究作相应的筛选并归纳总结，期望有助于鼻咽癌的综合治疗。【关键词】鼻咽肿瘤　放射疗法　分层治疗　　综合治疗必须全面权衡综合治疗的利弊以及患者的具体情况[1]，这就涉及到个体化治疗的问题。个体化治疗是医生亦是患者的期望，但是要真正做到个体化治疗并非易事，由于目前缺乏指导个体化治疗的理想指标或方法，所以在寻找到这些指标或方法之前，对患者按照一定的标准进行分层治疗，则可

2、以看作是目标与现实之间的一种折中，是接近个体化治疗的一种策略。自从1997年鼻咽癌分层综合治疗的概念提出以来[2]，针对不同分期的患者进行分层综合治疗的理念逐渐为众多临床工作者所接受，并已应用到具体的工作和临床研究之中。就鼻咽癌而言，临床分期是影响预后最重要的因素，所以本文按照鼻咽癌临床分期（’92分期）进行分层讨论。对近几年国内外的一些临床研究作相应的筛选并归纳总结，期望有助于鼻咽癌的综合治疗。1早期鼻咽癌（T1~2N0~1M0）早期患者单纯放疗效果好，5年生存率达80％以上，10年生存率亦可达77％。目前常规放疗为鼻咽剂量66Gy~72Gy

3、/6.5~7周，每周5次，每次2Gy，颈部淋巴结阳性者剂量为60Gy~64Gy/6~6.5周，颈部淋巴结阴性者予以预防剂量46Gy~50Gy/4.5~5周。而对于鼻咽病灶局限于鼻腔，或者咽旁轻度受侵者，在给予外照射至58Gy~60Gy后可以给予后装腔内照射。如果后装放疗治疗得当，可以同样达到良好的治疗效果，同时亦可减轻放疗副反应。关于化疗在早期病例中的运用的研究相对较少。香港的DanielT.T.Chua回顾性分析了1989~1991年期间单纯放疗的141例Ⅰ~Ⅱ期（AJCC，1997版）鼻咽癌患者的临床资料[3]，见表1。结果显示Ⅰ期患者10

4、年疾病相关生存率、无复发生存率、无远处转移生存率分别为98%、94%、98%。Ⅱ期治疗效果则相对较差，相应的其10年疾病相关生存率、无复发生存率、无远处转移生存率分别60%、51%和64%。Ⅱ期患者中有颈淋巴结转移的分期为T1~2N1M0的治疗效果较差，由此该文作者建议对于这一部分患者在放疗的基础上应该加以辅助治疗。目前前瞻性的研究则少有报道。2中晚期鼻咽癌临床上中晚期病人占据全部鼻咽癌患者的大部分，但是目前这部分患者的治疗效果仍然不是很令人满意，所以目前许多临床研究主要是针对这类患者。宗井凤等[4]通过回顾性分析，以T1~2N0为基准，各组的

5、死亡风险比相对T1~2N0组，T1~2N1组为3.8，而T1~2N2~3和T3~4N0~1比较接近，分别为10.0和10.1，而T3~4N2~3最高达16.4。另外，马骏与易俊林亦先后分析了鼻咽癌治疗失败的情况[5，6]，结果显示，Ⅲ、Ⅳ期患者中局部复发和远处转移仍然是导致治疗失败或死亡的主要原因。局部复发与T分期关系密切，远处转移与N分期密切相关，T3~4N0~1M0鼻咽癌患者治疗失败的主要原因在于局部复发，而T1~2N2~3M0失败的主要原因则为远处转移。T3~4N2~3则远处转移率及局部区域复发率均高。放射治疗对颈部淋巴结的控制相对较好，

6、单纯颈部复发仅占少数，且大多集中在N2~3病例。因此要提高鼻咽癌生存率，关键在于降低T3~4及N2~3患者的复发及转移。在鼻咽癌放射治疗方面，三维调强适形放疗（IMRT）在技术上已经逐步发展成熟，其临床应用使安全地提高肿瘤照射靶区的剂量成为可能，以达到提高肿瘤的局部控制率、改善患者生存质量和提高生存期的目的。有临床研究[7~12]已经表明，IMRT作为局部治疗手段，能够提高生存率的主要原因在于提高局部区域控制率，但远处转移率并未能得到很好的控制，从而限制了总生存率的明显提高。表2列举了这些研究的相关数据。结合临床具体情况，尤其是T3~4组患者中

7、肿瘤侵犯范围广，如球后、寰椎等受侵，在常规放疗技术难以保护重要组织器官，如脑干、视网膜等情况时，应当优先考虑选用IMRT技术。虽然调强适形治疗能够较好地保护唾液腺以及其他相关组织，但是应当注意到IMRT治疗的部分病人出现顽固性头痛、后组颅神经损伤以及鼻咽局部坏死溃疡等并发症，给患者的生活质量带来困扰，如何避免或减轻这类情况的发生，有待进一步研究。当局控率达到比较理想的目的后，远处转移就逐渐成为鼻咽癌放射治疗失败的主要原因之一。如何降低Ⅲ、Ⅳ期患者的远处转移是当前面临的课题。对鼻咽癌患者实施化疗的目的是期望降低远处转移率，以期改善生存。AI-Sa

8、rrafM于1998年报道的Ⅲ期RCT研究[13]，试验对象为AJCC分期Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌患者，两组患者放疗给予肿瘤原发灶均为70Gy/35~39次，1