慢性肾脏病尿毒症期高磷血症的治疗进展

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1、慢性肾脏病尿毒症期高磷血症的治疗进展苏丽娟佛山市顺德区第一人民医院广东省佛山市528300【摘要】随着血液净化技术水平的不断提高，血液透析患者的生存期明显延长，而远期并发症也相继出现，严重影响维持血液透析患者的生存质量，由于肾脏对磷的排泄发生障碍，而饮食中不断的摄取，透析治疗也不能完全平衡钙磷代谢，导致出现钙磷代谢紊乱，进而增加了血液透析患者的死亡率。目前治疗高磷血症的手段主要是：饮食限制磷的摄入、血液透析和腹膜透析以及各种含金属与非金属磷结合剂的广泛应用。现对慢性肾脏病高磷血症的治疗现状予以综述。.jyq

2、kmoL/L，死亡的危险性也随之增加20%～40%。有研究证明，高磷血症还影响CKD透析病人的生活质量。肾性骨病是慢性肾衰竭血液透析患者常见的并发症之一，表现为骨痛、骨折、肌无为及转移性钙化、皮肤瘙痒等症状。钙磷代谢异常是导致肾性骨病的主要原因，在临床上，慢性肾衰竭患者钙磷代谢异常主要表现为血钙降低、血磷升高，并通过刺激甲状旁腺分泌iPTH增多，导致肾性骨营养不良症的发生。研究有效、安全的控制血磷方法成为临床防治肾性骨病的重点。但患者常因经费原因，无法长期坚持高通量血液透析或血液透析滤过或血液灌流等治疗清除

3、中大分子物质如血磷等，仅低磷饮食效果不佳，因此，利用各种药物抑制肠道吸收已成为治疗高磷血症的主要措施，常用的药物包括各种含金属与非含金属的磷结合剂：传统的含铝含钙磷结合剂、含铁含镁结合剂、近年使用的盐酸司维拉姆和镧制剂，镧制剂比传统的磷结合剂更有效，更安全。1传统的肠道磷结合剂1.1含铝含钙磷结合剂在20世纪60年代，氢氧化铝就被作为磷结合剂使用，有显著的降磷作用，能够有效地控制高磷血症但铝被消化道吸收，在体内积累可引起严重的并发症，临床表现为痴呆、骨病、贫血及肌病等。同时减少剂量并不伴有血铝水平的下降。铝

4、制剂有严重的毒副作用，目前临床上很少用，只在其他磷结合剂应用无效，顽固性高磷血症时才短期使用，如氢氧化铝2g/d~3g／d，疗程4周。钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛应用于治疗高磷血症。醋酸钙效果较碳酸钙好。使用钙制剂第一年，血磷下降；第二年，明显上升。并且，含钙的磷结合剂常常会增加肠道内钙的吸收，造成高钙血症。尤其是在高磷血症时，钙的吸收可引起血钙的升高，患者出现血管和软组织钙化，病情逐渐加重，不能使高磷血症得到理想的长期控制。1.2含铁、含镁磷结合剂为减少不良反应，一些不含铝和钙的磷结合剂也相继应

5、用于临床。含铁复合物可以促进消化道排磷、降低血磷，同时可以纠正缺铁性贫血，但多数含铁磷结合剂的磷结合效力较低，部分铁盐只有在很低的酸性条件下才能发挥作用，所以迄今未能在临床推广应用。含镁磷结合剂可以结合饮食中的磷酸盐，但是，由于其可导致腹泻、高血镁等不良反应，故没有广泛应用于临床。近来小规模随机对照临床试验表明，应用碳酸镁治疗6个月血液透析患者的高磷血症与碳酸钙组疗效无显著性差异，且血钙达标率高于碳酸钙组；持续腹泻的发生率为4%，并且通过降低透析液镁离子浓度，可以减少高血镁的发生。2活性碳联合大黄类制剂活性

6、炭的临床使用已有历史。由于其非特异性吸附作用，临床上常常被用作胃肠道吸附剂用于吸附误服的毒物或用于药物不耐受导致的腹泻。活性炭应用于肾科临床也有很长时间，用于降低血清尿素、肌酐和尿酸水平。最近发表的研究还发现，活性炭尚可改善患者CKD症状、并缓解CKD氧化应激状态及降磷作用，但有研究显示：有16%的服用患者有便秘症状，40%的患者因此停用活性碳。而大黄类制剂含有蒽醌类物质，这类物质可促进胃肠分泌和蠕动，两者联合使用，有较好的降磷作用，但透析患者往往有大量口服药物，而这种治疗方案大大增加了口服药物的片数，有可

7、能降低患者的顺应性。此方法长期治疗的潜在益处和风险尚未有太多的指引，有待更大样本和更长时间的随机对照试验证实。3盐酸司维拉姆在欧美现己上市一种新型磷结合剂——盐酸司维拉姆是一种不容易被降解的多价阳离子树脂，不含金属原子，不被胃肠道吸收，对食物中的磷具有很强的结合力，与磷结合后不产生其他成分，不干扰其他药物吸收，无严重不良反应，减少了终末期肾病心血管硬化的危险，克服了传统磷酸盐结合剂的不足。临床研究证实，结合磷的能力与碳酸钙相当，但不会造成高钙血症，更能降低心脏钙化。萨佛拉莫药理作用和安全性在终末期肾病透析患

8、者已得到充分的肯定。盐酸司维拉姆在pH为7时药效最佳，pH值较低时，其结合磷酸盐的潜能显著减低，且为保持血浆磷低于1．5mm01／L，所需Renagel的剂量相对较大，价格昂贵，严重影响患者用药的依从性，司维拉姆并不是一种理想的磷结合剂，并且目前我国还未上市。4含镧磷结合剂很早就知道摄入镧盐会降低磷的摄入，造成血中磷酸盐浓度过低。但恰恰是利用镧盐的这一负面生理作用，成功地使镧盐成为降低高磷血症患者血磷浓度的药物。