乳腺癌保乳术后调强放疗靶区勾画.pdf

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1、乳腺癌保乳术后调强放疗乳腺癌保乳术后调强放疗靶区勾画靶区勾画山东省肿瘤医院放疗一科徐敏2010-8-41大纲大纲l乳腺的解剖和淋巴引流l我院靶区的确定与勾画原则l靶区勾画示例2010-8-42乳腺的解剖乳腺的解剖l大部分位于胸大肌的前锁骨方，部分外上方可延伸到锁骨和腋窝筋膜。乳乳腺悬韧带腺组织不超过胸肌浅筋第二肋胸大肌膜壶腹胸肌筋膜l上界：第2前肋肋间肌下界：第6前肋肋间血管和神经内界：胸骨旁线输乳管外界：腋前线或腋中线腺叶肺第六肋脂肪2010-8-43乳腺的淋巴引流区域乳腺的淋巴引流区域锁骨上淋巴结群l区域分组•腋淋巴结群•

2、胸骨旁淋巴结群•锁骨上淋巴结群2010-8-44乳腺主要淋巴引流乳腺主要淋巴引流乳腺外侧部和中央部的引流至腋窝淋巴结乳腺上部可直接至锁骨下和锁骨上淋巴结乳腺内侧部的引流至内乳淋巴结2010-8-45腋窝淋巴结分组腋窝淋巴结分组l解剖学分组•胸肌淋巴结•外侧淋巴结•肩胛下淋巴结•中央淋巴结•尖淋巴结2010-8-46腋窝淋巴结分组腋窝淋巴结分组临床分组L1组：胸小肌外侧L2组：胸小肌深面和胸大小肌之间L3组：胸小肌内侧2010-8-47腋窝淋巴结分组腋窝淋巴结分组解剖学分组与临床分组的关系胸肌淋巴结外侧淋巴结L1组淋巴结肩胛下淋

3、巴结中央淋巴结L2组淋巴结尖淋巴结L3组淋巴结2010-8-48胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）位于胸骨两旁，与同侧的内乳动静脉伴行，分布于第1-6前肋间，主要位于第1-3肋间2010-8-49内乳动静脉重建位置显示内乳动静脉重建位置显示2010-8-410锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结位于锁骨上方，颈阔锁骨下静脉肌的深面颈内静脉颈内静脉与锁骨下静脉汇合处附近为淋巴转移的好发部位2010-8-411乳腺癌保乳治疗现状乳腺癌保乳治疗现状多项随机对照研究证明，保乳治疗后的局部复发率和生存率与根治术后的患者相比无明显差

4、异,而前者的患者满意度与生活质量明显优于后者保乳治疗正逐渐取代乳腺切除术，成为早期乳腺癌的标准治疗模式新辅助化疗的应用提高了保乳手术的切除率，扩大了保乳治疗的适应症2010-8-412保保乳术乳术后后乳腺乳腺放疗放疗国际上6项随机分组研究均显示,保乳手术后放疗不改变长期生存率，但可将局部复发率降低63%-76%2010-8-413保乳术后乳腺放疗保乳术后乳腺放疗FisherB,NEnglJMed,2002.保乳术后乳腺放疗的作用保乳术后乳腺放疗的作用即使对于低复发风险者，保乳术后放疗也可明显降低局部复发率。NSABPB-21随

5、机分组研究发现，在肿瘤小于1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经后患者，保乳术后单纯三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧胺治疗组的二倍以上。除外70岁以上，且局部肿块T1、切缘阴性、腋窝淋巴结阴性、激素受体阳性的患者可以单纯使用辅助内分泌治疗以外，放射治疗是保乳术后不可缺少的治疗手段2010-8-415瘤床补充照射的依据瘤床补充照射的依据临床研究证明，保乳术后放疗者，44%~85%的局部复发发生于瘤床周围，仅0.6%~5.8%的发生在远离瘤床的其它部位；保乳术后未行放疗者，67%~86%的局部复发发生于瘤床周围，2.9%~5.

6、0%的发生于远离瘤床的其它部位。无论术后是否行放疗，保乳治疗后乳腺内复发都主要发生在原发肿瘤瘤床及其周围。乳腺切除术后病理学研究证明，残存瘤灶多数在距离原发肿瘤瘤床2厘米的范围内2010-8-416瘤床补充照射的依据瘤床补充照射的依据2010-8-417瘤床补充照射的依据瘤床补充照射的依据病人资料：共1138位T1T2的乳腺癌患者接受辅助放疗，随访时间1-20年，切缘均为阴性。中位年龄52.5岁。结果：单因素分析，瘤床局部补量照射降低乳腺癌的复发率（p<0.0001），同时年龄和三苯氧胺也可降低乳腺癌的复发率(p=0.01和p

7、=0.014)。多因素分析，瘤床局部补量和年龄与乳腺癌的复发率成负相关（危险因子分别为0.27和0.61）。根据年龄分层的多因素分析显示瘤床补量的作用对于年轻的患者更为重要（小于45岁的危险因子为0.15，45-60岁的危险因子为0.31），而对于年龄大于60岁的患者其预测性不明显结论：瘤床局部补量可以降低乳腺癌的复发率，特别是对于年轻的患者尤为重要LorenzoLivi，etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.75(4):1029-34,2009Nov2010-8-418区域淋巴结放疗的取舍区域淋巴结放疗的

8、取舍腋窝淋巴结清扫阴性的Ⅰ、Ⅱ期病人，不建议行术后区域淋巴结放疗腋窝淋巴结转移≥4个者应给于区域淋巴结放疗，放疗范围建议锁骨上淋巴结±内乳淋巴结腋窝淋巴结清扫不全或哨位淋巴结阳性而未行腋窝淋巴结清扫者，建议行锁骨上区和腋窝放疗内乳淋巴结临床或病理阳性者，应给与内乳淋巴结放疗。