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1、32例胸腺瘤术后发生重症肌无力危象的治疗体会田永京（河南省南阳市肿瘤医院胸外科473000）【中图分类号】R736.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）5-0257-02【关键词】胸腺瘤/外科学重症肌无力术后并发症自1995年2月至2010年2只,我们共手术治疗97例胸腺瘤或合并重症肌无力（MG）病人，其中术后发生MG危象32例。现总结如下。1对象和方法1.1对象全组中男14例，女18例；年龄13〜55岁，平均36.7岁；病程1.0〜58个月，平均18.1个月；全组手术前
2、均明确诊断，按Monden改良的Osserman分型［1］:I型2例，Ila型10例，IIb型18例，III型2例。病理结果：良性胸腺瘤21例，其中淋巴细胞型11例，上皮细胞型6例，混合型4例,恶性胸腺瘤11例，其中上皮细胞型5例，淋巴细胞型4例，神经原性肉瘤2例。1.2方法手术采用全麻双腔插管。切除全部胸腺肿瘤及前纵隔的所有脂肪组织，恶性胸腺瘤者一并切除受累的胸膜、心包或肺组织。围手术期处理：23例术前每天口服抗胆碱脂酶药毗啶斯的明3〜6次,共120〜240mg,余者术前未用药。9例加服强的松
3、每天10〜20mg,5例加服硫唑嘌呤每天100〜150mg。术后因病人出现MG危象，8例手术后延迟拔除气管插管，24例行气管切开，呼吸机辅助呼吸2〜27d，其中2例手术前即表现为肌无力危象而行气管切开，14例手术毕行预防性气管切幵，8例由气管插管改行气管切开。2结果全组无围手术期死亡。合并感染7例，其中肺部感染6例，切口感染1例，均痊愈。3讨论胸腺切除是治疗MG的有效方法，报道［2］有效率可达80%，但胸腺瘤术后常并发MG危象，导致死亡。MG危象来势凶猛，病情险恶。我们体会，针对诱发MG危象的原
4、因，正确的围手术期处理对预防MG危象十分重要。3.1术前准备不足。术前应先内科治疗，待病情改善，症状最轻，用药量最少吋再行手术治疗。术前抗胆碱脂酶药用量越少越好［3】，无效或效果不佳吋，可用强的松、细胞毒剂、大量免疫球蛋白及血浆置换等治疗，待病情稳定吋再手术。术前12h停用胆碱脂酶药，而不必停用激素。本组1例术前人剂量抗胆碱脂酶药控制症状后即手术治疗，术后出现MG危象，教训深刻。3.2营养不良、水电解质紊乱及酸碱失衡可加重MG。胸腺瘤合并MG病人往往存在不同程度营养不良，术前应予纠正。对病情严重
5、、进食闲难、消瘦明显或因气管插管不能进食者，可鼻饲高蛋白、高热量的要素膳饮食或胃肠外高营养（TPN）,改善营养状况，纠正水电解质紊乱及酸失衡。3.3术中应用肌松剂,是引起MG危象的直接原因,气管插管前可用短效肌松剂卡肌宁，全麻用药使用芬太尼。3.4感染。感染使自身免疫反应加重，发烧影响神经肌肉接头的传导。本组手术后发生感染者（7/32）明显多于非危象组（2/65），可见感染是诱发MG危象主要因素之一。而MG常合并感染，尤其肺部感染，所以术前、术后定期进行痰培养和药敏实验，选择冇效抗生素，定吋通过
6、气管插管或经气管切开套管及吋吸痰，加强呼吸道护理，防治肺部感染，对预防MG危象尤为重要。3.5用药不当。MG加重时不可加大激素用量，因为大剂量激素冲击后可诱发MG危象。并且术后强的松的应用不可骤然减量。我们体会到，强的松应持续应用较长吋间，病情持续、稳定地缓解后0.5〜2年可开始减量，每月减少1片，直至停用。在减量过程中出现症状加重的，应继续服用最低有效剂量0.5〜1.0年，然后再按上法减量。强的松治疗效果不好时，改为细胞毒剂可取得良好疗效。3.6应用使MG加重的药物。氨基糖甙类抗生素加重MG,
7、但洁霉素、冕苄青霉素可加重MG，喹诺酮类对于严重的MG并非绝对安全，并未引起临床上的重视，。此类药物应忌用或慎用。抗生素放选择青霉素、头孢类和红霉素等比较安全。3.7使用机械辅助通气时机选择不佳。适吋使用机械辅助通气，以避免加重MG导致发生危象MG危象。我们体会，应根据病情，采用术毕延迟拔除气管插管或预防性气管切开。对I、Ila型的MG，氧饱和度(SaO2)0.93〜0.95者延迟拔管，本组8例延长气管插管3〜9h,未作气管切开；对Ilb、III型病人，SaO2低于0.93者即行预防性气管切开。
8、建立人工气道可保持良好的呼吸道通畅，必要时可及时联接呼吸机行机械通气。随着病人肌无力症状的改善，自主呼吸功能增强，多数可在1周内脱离呼吸机。3.8发生MG危象，升高血压时以拟肾上腺素药麻黄素及主要作用于&a
9、pha;受体的阿拉明药为宜，不用多巴胺。参考文献[l]Monden乂NakaharaK,FujiiY,etal.Myastheniagravisinelderlypatients.AnnThoracSurg,1985,39(1)：433.[2】NietoPT,RoblelPPJ，Pajulo
