病史询问、诊断思维和病历书写

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1、问诊南京医科大学第一附属医院肾脏科2005年11月30日问诊（inquiry）是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。是病史采集（historytaking）的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。采集病史是医师诊治疾病的第一步。问诊是每一个临床医师必须掌握的基本功。通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料，主要包括：疾病的发生、发展情况诊治经过既往健康状况、曾患疾病情况问诊（inquiry）问诊的方法和技巧从礼节性的交谈开始从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问避免暗示性提问和逼问避免重复提

2、问，注意系统性、目的性避免使用有特定意义的医学术语及时核实不确切或有疑问的情况问诊的内容一般项目（generaldata）主诉（chiefcomplaints）√现病史（historyofpresentillness）√既往史（pasthistory）系统回顾（reviewofsystems）个人史（personalhistory）婚姻史（marritalhistory）月经史（menstrualhistory）和生育史（childbearinghistory）家族史（familyhistory）一般项目姓名性别年龄民族婚姻籍贯职业工作单位住址病史陈述者及可靠程度入院日期记录

3、日期主诉是患者本次就诊最主要的原因是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间现病史是病史中的主体部分记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、发展、演变和诊治的整个经过。现病史的采集起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。包括居住或生活地区的主要传染病和地方病系统回顾呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统与代谢神经精神系统肌肉

4、骨骼系统个人史社会经历职业及工作条件习惯与嗜好有无不洁性交史、性病史婚姻史、月经史、生育史月经史记录格式初潮年龄=行经期（天）月经周期（天）LMP或绝经年龄生育史记录顺序足—早—流—存家族史直系亲属的健康与疾病情况特别应询问是否有与患者同样的疾病有无与遗传有关的疾病特殊情况的问诊技巧诊断步骤临床思维方法诊断是临床医生的最基本的临床活动进行分析综合，逻辑推理的过程只有正确的诊断，才有正确的治疗从现在开始，毕生努力完善的过程（一）搜集资料病史采集：真实、完整体格检查：边查边问、边想边查实验室及特殊检查：合理选择、正确判断一、诊断步骤（二）综合资料，初步诊断归纳整理：去粗取精，去伪

5、存真，由表及里分析综合：医学理论和临床经验初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向一、诊断步骤（三）验证或修正诊断病情发展、变化新的检查结果治疗效果一、诊断步骤二、临床思维方法临床实践反复细致的问诊、体检、诊疗操作科学思维将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理的过程二、临床思维方法（一）方法透过现象看本质由症状到疾病抓主要矛盾分清主次由一般到特殊客观全面避免片面、主观二、临床思维方法疾病的发生与发展是急性或慢性有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况三、临床诊断根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作

6、出诊断对于比较复杂的疾病，列出可能产生这些异常现象的疾病排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施二、临床思维方法（二）常见误诊漏诊的原因病史资料不完整、不确切检验结果有误先入为主，主观臆断医学知识不足，临床经验缺乏三、临床诊断（一）建立诊断时应注意的原则1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象，可有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排列2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，亦不能忽略少见病3.应首先考虑器质性疾病三、临床诊断（二）分析判断过程中注意的问题1.现象与本质：症状体征检查结果

7、都是疾病的临床现象不同的疾病可有相同的症状或体征同一疾病亦可有不同的症状与体征2.局部与整体一个症状或体征既可是局部病变也可能是系统或全身性病变在局部的表现两者可以互相转变3.共性与个性重视疾病的特殊性，也要重视一般性4.动态的观点疾病也以它特定的规律发展变化三、临床诊断（三）诊断内容完整的诊断应反映病人全部疾病病因诊断病理形态诊断病理生理诊断疾病的分型分期诊断并发症诊断伴发病的诊断多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面在发病机理上