病例报告表模板

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1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立病例报告表模板　　篇一：医院感染病例报告表　　登记日期：________年_______月_______日调查者：_____________　　篇二：医疗器械临床试验病例报告表1　　编号：□□□□患者姓名拼音缩写：□□□□　　病例报告表（CaseReportForm，CRF）　　患者姓名拼音缩写：□□□□试医　　验院　　编名　　号：□□□□称：　　研究者签名：　　申办单位：　　

2、病例报告表填写要求　　1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查2、用签字笔填写，中文字应清晰可辨，英文字母需大写3、每格填写一个字，不适用的空格，请填“/”4、选择项请打“√”　　5、填写错误修改时，用单线划掉，切毋涂抹，原字迹需清晰可辨，并签名和注明修改时间随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规

3、则的建立　　6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中，患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字二字母，四字姓名填写每一个字的首子母。举例：张红ZHHO，张红旗ZHQI欧阳予黄OYYH。　　7、日期填写为：□□□□年□□月□□日。　　一、入选标准：　　1、年龄18～65岁，性别不限；2、创面面积小于体表面积的50%；　　□是□否□是□否　　3、签署知情同意书；□是□否如以上任何答案为“否”，则该病人不能入选　　二、排除标准：　　1、年龄小于18岁或大于65岁；□是□

4、否2、有严重心、脑、肝、肾功能不全的患者；□是□否3、严重营养不良的患者;□是□否4、创面面积大于体表面积50%的患者；□是□否5、有精神疾病的患者以及无自知力、不能确切表达者。□是□否如以上任何答案为“是”，则该病人不能入选　　观察医师签名：日期年月日　　受试者一般资料姓名：□□□□　　性别：男□女□　　年龄：□□岁　　出生日期：□□□□年□□月□□日随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已

5、成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立体重：□□□㎏创面资料：创面原因：□火焰　　□热液　　□化学　　□电烧伤　　□其他　　病例号：□□□□□□　　创面形成时间：□□月□□日创面面积：□□□□cm2　　创面部位：肉芽：无□有□　　观察医师签名：日期年月日　　用药后两组病例观察：　　1、试验组的创面三周内愈合者，观察至创面愈合日；试验组的创面愈合期大于三周，观察至第三周。　　2、肉芽组织色鲜红、较湿润，触之易出血为生长良好，记为A，如无肉芽生长记为C，两

6、者之间为B。　　3、愈合面积应填入已愈合面积占创面的百分比。*有不良事件请填写“不良事件表”　　观察2组病例的创面肉芽生长情况，创面愈合程度，用药三周内创面愈合或缩小2/3以上且肉芽生长情况良好为显效；用药三周内创面缩小1/3以上为有效；用药三周创面缩小不到1/3为可疑有效；创面延迟愈合或无明显变化记为无效。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长

7、的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　观察医师签名：日期年月日　　篇三：医疗器械临床试验病例报告表样表说明模板　　医疗器械临床试验病例报告表样表　　医疗器械临床试验病例报告表　　试验项目名称　　受试者病例号：□□□□□　　试验用医疗器械编号：□□□　　临床试验机构（或编号）：□□　　临床试验方案编号和日期（修改编号和日期若有）　　试验开始日期年月日　　跟踪结束日期年月日　　记录人签名：　　填表说明　　1．请用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。　　2．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如

8、发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容及修改原因，由研究者签名并注明日期。不得用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。　　一、受试者病历简况　　1、入组日期年月日　　2、受试者姓名　　3、出生日期年月随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们