《围术期肺栓塞》ppt课件

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1、围术期急性肺栓塞的诊断与处理肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)概况内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支支配区的肺组织因血液中断而发生坏死称为肺梗死包括:肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)概况PTE占PE发生的绝大多数(83%)主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时,可引起肺动脉高压,右心衰竭,严重低氧血症和休克肺栓塞的病因主要病因:静脉内血栓脱落,随血流行至肺动脉并阻塞其主干或分支血栓来源:下肢深静脉,月国静脉上段到髂静脉段,其次盆腔静脉丛,下腔静脉,上腔

2、静脉及心腔内血栓血栓形成的因素:原发性继发性V因子突变蛋白C缺乏蛋白S缺乏抗凝血酶缺乏骨折创伤手术恶性肿瘤口服避孕药年龄是独立的危险因素Virchow静脉血栓理论肺栓塞的病理DVT多从小腿开始远端DVT肺栓塞发生率7%,近端70%栓塞部位双侧多于单侧,右侧多于左侧,下肺多于上肺脱落的血栓主要由纤维蛋白,红细胞和血小板组成肺栓塞的病理生理学机制围术期肺栓塞高危患者术前评估先天性危险因素抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏异常纤维蛋白原缺乏纤溶酶原缺乏获得性危险因素近期大手术史长骨或骨盆骨折制动年龄>40岁血液淤滞恶性肿瘤脑卒中肥胖围术期肺栓塞高危患者术前筛查术

3、前根据病史,临床症状及体征进行评估特殊病例:生化检查,血气分析,心电图,胸片及下肢深静脉超声疑诊病例:螺旋CT,MRI,V/Q扫描,TEE肺动脉造影围术期肺栓塞高危患者术前筛查肺栓塞的临床表现呼吸困难咳嗽咯血胸痛心悸烦躁恐慌濒死感晕厥多汗出现呼吸困难胸痛和咯血三联征的病例仅占20%肺栓塞的临床表现肺栓塞的诊断疑诊PTE血浆D-二聚体:敏感性高特异性低动脉血气分析:76%存在低氧血症X线胸片:肺动脉阻塞征,肺动脉高压征心电图:非特异性,常见窦速ST段下移下肢深静脉超声肺栓塞的诊断PTE临床可能性分值DVT临床症状和体征心率>100次/分近期(4周内)制动或手术史

4、既往DVT或PTE病史咯血恶性肿瘤不能以其他疾病解释3.01.51.51.5113.0急性PTE临床诊断评分(Wells评分)注:低度<2.0高度>6.0中度2.0～6.0肺栓塞的诊断确诊PTECT肺动脉造影放射性核素肺通气/血流灌注扫描磁共振显像超声心动图肺动脉造影:金标准敏感性98%,特异性98%麻醉过程中如何早期发现清醒病人出现的征象呼吸困难剧烈胸痛咯血胸片常可正常,但血管直径有变化,血管被切断,低灌注区和肺不张区可见X线透射性增强肺部听诊可闻及细小捻发音,啰音,喘鸣或胸腔内摩擦音出现低氧血症,肺泡-动脉血氧梯度增加麻醉过程中如何早期发现麻醉病人出现的征

5、象未用肌松药控制呼吸病人,可见呼吸快速血压变化和心动过速低氧血症呼气末二氧化碳浓度降低肺动脉压升高,可发生右心衰竭ECG:右心负荷增加,ST段下降,心脏电-机械分离或停搏围术期急性肺栓塞的治疗治疗目标:抢救生命稳定病情使肺血管再通预防血栓再发平衡因治疗带来的出血风险围术期急性肺栓塞的治疗呼吸循环支持维持呼吸循环稳定纠正低氧血症抗休克治疗保护重要脏器功能术中发生肺栓塞的处理措施术中发生肺栓塞的处理措施围术期急性肺栓塞的治疗对于血流动力学稳定,非大面积PTE患者主要应用抗凝药物治疗对于高度怀疑急性PTE者,如无抗凝治疗禁忌证,应立刻实施抗凝确诊为急性PTE而又无禁

6、忌者,应立即行溶栓治疗抗凝治疗的禁忌证活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压对于确诊的急性PTE患者,应根据实际病情进行评估,在出血风险与栓塞治疗之间进行平衡抗凝常用药物普通肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)华法林抗凝注意事项测定凝血酶原时间(PT)活化部分凝血活酶时间(APTT)血常规注意是否存在活动性出血,凝血功能障碍肝素治疗负荷量3000~5000IU或80IU/Kg静注,继之以13~18IU/(Kg·h)持续静滴30min.治疗之初的24小时内每4~6小时测定APTT,调整剂量使APTT达到并维持在正常值的1.5~2.5倍.可能引起血小板

7、减少,应定期复查血小板,若血小板降低达30%以上或小于100×109/L,应停用肝素低分子肝素由肝素分离或降解而成肝素与凝血因子Ⅹ结合成的五糖衍生物半衰期较长,生物利用度高较少引起血小板减少,出血并发症少不需要监测APTT由肾脏清除,对于肾功能不全者应慎用低分子肝素方法:1mg/Kg皮下注射,12h一次1.5mg/Kg皮下注射,每日一次单次剂量不超过180mg,连续使用3~5天华法林口服抗凝药,可拮抗维生素K活性起效慢,抗凝作用至少4天后才开始出现需与肝素或低分子肝素重叠使用4天连续2天INR达到2.0~3.0或PT延长至1.5~2.5倍时可停用肝素起始剂量5

8、~10mg/d,维持3~5mg/d溶栓