原发性肝癌的外科治疗进展论文

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1、原发性肝癌的外科治疗进展论文原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一，其病死率在恶性肿瘤中位居第二，在部分肝癌高发区已跃居第一位。我国每年肝癌死亡人数达13万，约占全世界死于肝癌人数的53%。经过半个多世纪多中心、多学科的共同努力，在肝癌的临床治疗方面积累了丰富的经验，基础研究水平也有长足的进步。目前，全世界比较一致的意见是，外科手术切除仍是治疗本病的首选方法和最有效的措施。20世纪.freeloembolization,HACE)、局部冷冻治疗等；非手术治疗包括经导管肝动脉栓塞化疗(transcath

2、eterarterialchemoembolization,TACE)、PEI、导向治疗等，临床以TACE最为常用。这些方法合理、综合、序贯应用能使11%～20%的患者获得二期切除的可能。我所204例大肝癌经TACE或HAL+HACE缩小后再切除的5年生存率为56.5%，疗效与小肝癌根治切除后相类似。肝硬化程度、肿瘤坏死程度是影响肝癌二期切除预后的主要因素［6］。需注意以下几点：(1)巨大肝癌，只要包膜完整、无子灶、无血管瘤栓、肝功能代偿良好，即使靠近肝门部，也应首选一期手术，此类手术的死亡率和严重并发症发生率已降

3、至最低点，术后复发率可能比小肝癌低。(2)可切除性肝癌，应首选一期切除，不必待TACE后再手术，术前TACE并不能延长患者的生存期。(3)术前判断确为无法切除的巨大肝癌，首选TACE。术中探查发现的无法切除肝癌可行微波固化、冷冻、多极射频等治疗。是否作HAL、HACE，还是留待术后做TACE尚是一个值得对比研究的问题，但TACE可反复进行是其突出的优点。(4)TACE有效的病例，肿瘤缩小后应不失时机地做二期切除。(5)二期切除的手术时机为：影像学显示肿瘤缩小达30%～50%；或经4～5次TACE虽未达到30%～50

4、%，但只要肿瘤与肝内大血管或下腔静脉有一定距离；末次TACE距手术时间不宜过长，以2～3个月为合适。4复发性肝癌再切除对于患者全身情况良好、重要脏器功能无明显损害、复发灶尚局限的复发性肝癌的治疗首选再次手术。手术方式多采用有限范围的肝段、亚段或局部肝切除。复发再切除术后5年生存率与原发性肝癌根治性切除术后生存率相似。我所154例根治切除后复发的再切除，其5年生存率自第1次手术算起为56.1%，且有55例生存5年以上，而37例行姑息性外科治疗(HAL+HACE或冷冻治疗)的5年生存率为44.4%。因此，有条件者应积极

5、提倡再手术切除［7］。对转移至腹腔、肺等单个病灶，若条件允许，再切除亦能延长患者的生命。肝功能差，病灶深或多个复发性肝癌，采用射频、微波、冷冻或TACE、瘤内药物注射等方法，疗效确实，也简单易行。但这些方法一般适合于直径5cm的肿瘤。5肝癌合并门静脉癌栓的外科治疗近年来随着肝癌综合治疗水平的提高及手术技术的进步，对门静脉癌栓(portalveintumorthrombosis,PVTT)治疗的认识更趋于积极。将主瘤与癌栓一并切除或切除主瘤后取净癌栓，可以有以下优点：(1)可以防止癌栓继续侵入门静脉，降低门静脉压力，

6、减少顽固性腹水及食管静脉曲张破裂出血的发生率，减轻胃肠道水肿，改善患者的自觉症状；(2)门静脉血流恢复通畅，可促进肝脏功能恢复；(3)肿瘤及癌栓切除后，为以后的进一步综合治疗提供了机会与条件；(4)可以提高这部分患者的生存率［8］。Yamaoka等［4］总结了肝癌合并PVTT的5种切除方式：(1)半肝切除；(2)气囊导管法；(3)搭桥术；(4)门静脉端端吻合术；(5)开窗术。我所余业勤［9］阐述了其采用的PVTT的切除方法。回顾分析我所404例肝癌合并门静脉肉眼癌栓的临床资料，发现经以手术为主的多模式综合治疗后1、

7、3、5和10年生存率分别为52.59%、25.97%、20.42%和11.33%，中位生存时间达13.46个月，效果明显优于非手术治疗［10］。我所的经验亦提示，肝癌合并PVTT术后经门静脉插管化疗或经门静脉插管化疗+肝动脉插管化疗可明显提高疗效，持续灌注化疗疗效明显优于推注化疗［11］。6难切性肝癌的切除难切性肝癌主要包括：(1)癌肿巨大尤其与膈肌或邻近脏器紧密粘连甚至侵犯者；(2)肝癌累及下腔静脉、门静脉主要分支或主干者；(3)特殊部位的肝癌，如Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅷ段、Ⅸ段等，累及肝脏主要血管同时又伴明显肝硬化者；

8、(4)肝癌切除术后复发再切除或经反复介入、放疗、局部治疗而致广泛粘连者。精细的肝脏解剖(尤其是肝门部的解剖)，良好的血流控制(如：全肝血液隔离、肝蒂阻断、选择性入肝血流阻断等血流阻断方法的应用)，手术器械及技术的改良(如超声刀、使用多功能手术解剖器的刮吸法断肝术［12］、用绕肝提拉法和止血板的前入路肝切除术［13］、逆行切肝术［14］、血管外科技术等在肝脏外