原发性肝癌的外科治疗进展【论文】

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1、原发性肝癌的外科治疗进展作者：小小小原发性肝癌（以下简称肝癌）是我国最常见的恶性肿瘤z—,其病死率在恶性肿瘤屮位届第二，在部分肝癌高发区已跃届第一位。我国每年肝癌死亡人数达13力，约占全世界死于肝癌人数的53%。经过半个多世纪多中心、多学科的共同努力，在肝癌的临床治疗方面积累了丰富的经验，基础研究水平也有长足的进步。目前，全世界比较一致的意见是，外科手术切除仍是治疗木病的首选方法和最有效的措施。20世纪，外科治疗占肝癌治疗的主导地位，其进展可归纳为：小肝癌切除、大肝癌切除、亚临床期复发的再切除、不能切除的肝癌缩小后切除和肝移植等。可以说当今的肝脏外科己不存在绝对手术

2、禁区，也不认为巨大肝癌不能切除。肝癌的外科治疗已经发展为以手术治疗为主的较完善的综合治疗休系。在我所治疗的1112例生存5年以上的肝癌患者中，有57.8%为小肝癌切除，34.7%为大肝癌切除，仅7.5%为非手术切除。下面仅就肝癌在外科治疗方面的进展及我所的经验作一简要论述。1外科治疗的术前评估外科积极治疗的前提是对肝癌的可切除性有一个准确的评估和把握。术前对患者全身状况及术后残余肝代偿能力的评估、精细的影像学检杳及反复的超声检查是把握能否切除的关键。另外述需主刀医生娴熟的肝外科技术、助手的默契配合、对大岀血等并发症处理的相关经验。用肝脏代谢转化的一些产物來衡量肝功能

3、储备的研究较多。氨基比林、利多卡因、眄I口朵青绿以及反映肝细胞线粒体的动脉血酮比和氧化述原耐受指数等指标的研究均冇报道。目询应用较多的是酬味青绿排泄试验及动脉血酮比等。也冇研究者用CT或ECT对手术后肝脏残余体积或功能进行测量，用于预后的评估[1-2]o它们均可在一定程度上辅助判断切肝量的多少，但目前这些指标在肝切除预测小的准确与敏感性述需进一步提高，需要寻找一些新的、更加准确的评估指标，或将这些指标结合应用以捉高评估的准确性。2小肝癌的微创治疗小肝癌的治疗由“单一的手术切除”演变为“手术切除、局部治疗和肝移植相结合”的格局。手术切除仍是21世纪小肝癌治疗小的重要一

4、环，是获得长期生存的重要途径。统计我所1068例小肝癌手术切除后的5年生存率为62.7%,10年生存率为46.3%[3]。以往认为规则性肝叶切除是标准的手术方式。由于我国肝癌患者约85%伴有肝硬化，目前用小肝癌的局部切除代替肝叶切除提高了切除率，降低了手术死亡率，而生存率并无明显茅异。以局部切除代替肝叶切除，是小肝癌研究取得成功的关键，实际上是微创外科观念在肝癌外科的休现。微创治疗的关键是既消灭肿瘤，乂最大限度地保存机体。所谓最大限度地保存机体，包括最大限度地保存冇功能的组织；最大限度地减少对机体免疫功能的彩响；最大限度地减少因治疗导致的促进残癌生长的因素。小肝癌的

5、局部治疗，也是微创外科观念的延伸。对于小肝癌伴有重度肝硬化、肝功能B级或C级，或多个小肝癌者，目前更倾向于选择局部治疗。因为此类患者手术风险大、术后发生肝功能衰竭的几率高［4］。小肝癌用各种局部治疗的5年生存率文献报告为：射频消融33%、经皮瘤内乙醇注射(percutaneousethanolinjection,PEI)41%(ChildA级)、微波治疗49%、激光消融40%o不过所有局部治疗均存在治疗的不彻底性而难以全部取代外科手术。腹腔镜下肝癌切除则是狭义微创外科的休现。具有创伤小，痛苦少，术后恢复快，对免疫功能损害较轻，有利于术后更早地进行辅助治疗等优点。但由

6、于肝脏解剖及生理特点的特殊性和手术器械的局限性，腹腔镜下肝切除术仍为技术难度较高的手术。一般认为，腹腔镜肝切除术对位于左外侧叶或右叶前段的较小肿瘤等严格选择的病例是可行和安全的［5］。也冇关于腹腔镜下肝癌消融、腹腔镜超声用于肝癌分期的报道，但确切效果有待进一步研究。3肝癌的二期切除无法切除的巨大肝癌经综合治疗缩小后的切除，称为肝癌的二期切除或降期切除。二期切除目前已成为治疗屮晚期不能一期切除肝癌的一种经典模式。使大肝癌变小的方法：外科治疗包描肝动脉结扎(hepaticarterialligation,HAL)>肝动脉栓塞化疗(hepaticarterialchemo

7、embolization,HACK)、局部冷冻治疗等；非手术治疗包括经导管肝动脉栓塞化疗(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)>PET>导向治疗等，临床以TACE最为常用。这些方法合理、综合、序贯应用能使11%〜20%的患者获得二期切除的可能。我所204例大肝癌经TACE或HAL+HACE缩小后再切除的5年生存率为56.5%,疗效与小肝癌根治切除后相类似。肝硕化程度、肿瘤坏死程度是彩响肝癌二期切除预后的主要因素［6］。需注意以下几点：(1)巨大肝癌，只要包膜完整、无子灶、无血管瘤栓、肝功能代偿良好，即使靠近肝门