原发性肝癌外科治疗进展.ppt

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1、原发性肝癌外科治疗进展南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科吴亚夫肝癌外科治疗概况20世纪50年代提出了肝叶、肝段划分,为临床开展规则性肝切除提供了解剖学基础60年代肝移植在世界范围内广泛开展70年代小肝癌的发现和切除,起因于甲胎蛋白(ＡＦＰ)的研究和应用肝癌外科治疗概况80年代医学影像学(Ｂus、ＣＴ、ＭＲＩ、ＤＳＡ等)在临床上广泛应用,解决了肝癌定位诊断、复发检测以及介入治疗等问题90年代,提出了肝癌治疗的个体化及序贯治疗模式近年来重点研究肝癌转移复发的防治肝癌外科治疗新进展无血切肝术规则性肝切除前入路肝切除无血切肝术CouinaudⅠ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段门静

2、脉主要分支、主肝静脉以及下腔静脉周围，第二、三肝门区域中央型肝癌肝脏外科的“禁区”肝脏外科的“禁区”肝右后叶肿瘤（Ⅷ段），侵犯下腔静脉尾叶肿瘤，侵犯第二、三肝门尾叶肿瘤，侵犯下腔静脉中央型肿瘤的手术风险常规控制出血的方法(如pringle法)对中央型肿瘤处理极为困难可引起的严重并发症大出血空气栓塞等控制出血是中心问题从某种意义上讲，肝脏外科是建立在对肝脏解剖不断认识的基础上，围绕如何控制术中出血这个中心问题而发展的流出道流入道无血切肝术的解剖基础无血切肝术的概念通过阻断流出、流入道血流，使肝脏处于完全无血流状态后进行手术操作的一类技术方法的总称无血切肝术

3、的目的获得无血的手术视野减少术中出血防止空气栓塞提高肝脏肿瘤切除率历史1966年Heaney等首先开始常温下全肝血流阻断实验研究1978年Hnguet等用此法行肝切除国内，吴孟超1979年开始有关常温下暂时性全肝血流阻断的实验研究历史80年代始，吴孟超采用常温及低温灌注全肝血流阻断技术施行中央型肝癌的肝切除术历史80年代末，丁义涛等根据国内病人的特点，将上述方法进行了技术改进，使之更为安全、简便，是为改良式全肝血流阻断技术历史1988年Pichlmayr全离体切肝术1988年，吴孟超在国内外首次提出部分离体肝切除术的设想，并发表动物实验报告历史1992年

4、，丁义涛于国内外首次将常温下半离体切肝术应用于临床常温下全肝血流阻断技术肝门及肝下下腔静脉阻断常温下全肝血流阻断技术血管阻断顺序腹主动脉肝十二指肠韧带肝下下腔静脉肝上下腔静脉注意点为防止血液动力学变化太突然，阻断和开放应逐渐进行国内肝癌病人的特点多伴肝硬变，侧枝血管丰富游离腹主动脉费时、危险巨大肝占位推移，或肝右叶占位致左叶代偿性增生，游离腹主动脉极难常温全肝血流阻断的改良除不解剖腹主动脉外，余皆同常温下全肝血流阻断肝切除术低温灌注全肝血流阻断半离体切肝术半离体切肝术主要技术难点肝上下腔静脉的离断和再吻合通过监测发现该术式术中血液动力学改变与肝原位无血切

5、肝术相仿无血切肝术的主要问题全肝血流阻断时限手术方式的选择低温灌注的使用阻断肝血流的最大时限通常认为，常温下“安全时限”为15-20分钟。如有必要，可超过15-20分钟安全时限受多方面因素影响。有明显肝硬变的患者应严格控制常温下阻断入肝血流的时间我们的观点手术出血量多少是影响肝切除后早期预后的主要因素，因而，为获得良好的视野，宁可延长肝热缺血的时间，而不应使血液量丢失过多肝肿瘤切除的手术出血量无血切肝术的选择无血切肝法分为两大类：原位法经典式，改良式，低温灌注法离体法全离体法，半离体法原位无血切肝法相对较为简单，但肝脏后方显露差，影响肿瘤切除率及根治效果

6、离体无血切肝法肝脏后方显露好，可提高肿瘤的切除率，改善其根治效果对于预后差的恶性肿瘤，尤其是一些良性肿瘤还可以避免异体肝移植更利于无瘤技术发挥离体切肝方法选择原则常规方法不能切除，而因各种原因不能施行肝移植者的肝脏良、恶性肿瘤常规方法可以切除者，采用离体法的主要目的应为获得更好的根治效果低温灌注离体无血切肝术中，肝脏的低温灌注应被视为标准程序但并不意味必须采用低温灌注低温灌注可增加肝脏对缺血的耐受技术复杂，并发症多，应用不广血液动力学影响较大生化改变，以凝血机制方面改变最为明显术后膈下感染我们的方法一般不用低温灌注间歇阻断肝蒂(Pringle法)，接近第

7、二肝门处再行全肝血流阻断离断腔静脉肝硬化的患者侧枝循环丰富热缺血时限的突破如何选择止血方法肿瘤侵犯、包绕腔静脉采用离体法尽量采用简单、有效的方法能通过常规方法解决，就不要采用无血切肝法能通过常温，或低温灌注全肝血流阻断解决，就不要采用离体法解决常规方法不能切除，可考虑采用离体无血切肝法临床体会在中央型肿瘤的切除中，Pringle法仍是主要的控制出血的方法若肿瘤侵犯腔静脉，一般可行常温下全肝血流阻断临床体会若肿瘤侵犯腔静脉后方，可采用半离体法术中B超在无血切肝方法的选择中具有重要价值评价肝移植的发展已使肝脏外科的策略发生改变肝癌的肝脏移植无血切肝技术技术相

8、对复杂，临床应用应严格掌握适应证规则性肝切除定义规则性肝切除术是指预先切断病肝部