细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则

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1、细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则中山大学孙逸仙纪念医院检验科李红玉抗菌药物耐药-全球性的问题MRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002所有-内酰胺类青霉素三代头孢菌素碳青霉烯类万古霉素万古霉素和替考拉宁万古霉素和替考拉宁出现→扩散细菌耐药机制PBPPBPPBPgggplasmidABABIII通透性降低I抗菌药物钝化IV主动外排抗菌药物钝化酶II抗菌靶位变异细菌耐药形成１.耐药基因自发突变基因转移２.耐药亚群筛选抗生素选择性压力耐药出现新抗生素抗生素滥用使用怪圈抗生素循环应用与

2、耐药罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌接触抗生素xxxxxxxxxx抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings抗生素导致细菌耐药最主要：增加选择性压力次要：去阻遏突变不肯定（很少）：促进基因突变或耐药基因转移抗生素选择性压力反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系美国每年抗生素处方1.6亿份，用量2.5万吨，50%为动物、农业和水产养殖业使用。在2.75亿人口中，平均每100人处方抗生素30份，用量达4.1公斤。大约有半数用药不合理

3、。中国年产抗生素原料大约21万吨,除去出口,其余18万吨在国内所用(医疗和农业),人均消耗138克,是美国人的10倍(中国新闻周刊2009.3.30)。我国现状：抗菌药物使用率我国2002年调查：178所医院住院病人抗菌药物横断面使用率为56.93%国外发达国家医院的报道25%-40%意大利一医院抗菌药物横断面使用率为40.9%西班牙1990-1997年连续8年的调查结果显示抗菌药物横断面使用率为33.8%-36.8%国际平均值约为30％（WHO调查结果）。我国抗菌药物使用强度按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量（defineddailyd

4、osesDDD）计算：◆我国121家医院2007年76DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药）◆欧洲15个国家2002年21DDD/100人天◆土耳其15个医院2003年52.64DDD/100人/天当前抗菌药物应用中的存在问题1．用不用？指征不严——“滥”：发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等不恰当的术前预防用药“保险系数”?金葡菌——青霉素G大肠埃希菌——哌拉西林老人——头孢唑啉幼儿——氟喹诺酮类青霉素+头孢唑啉三代头孢+左氧氟沙星“越新越好”?2．

5、用什么？概念不清——“乱”：给药途径——不当剂量——偏大疗程——偏长“朝令夕改”3．怎么用？用法不当——“粗”临床抗生素不合理使用不确当的预防性使用无指征的治疗性使用不必要的使用广谱抗生素和联合用药缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性用药缺少抗生素知识的不确当用药选择和给药方抗生素疗程过长合理用药的定义（WHO,内罗毕,1995）病人接受的药物切合其临床需要，剂量确当，疗程足够，价格低廉。合理用药：一般原则和个体化◆个体化给药──每一种药物与每一位患者间的“适配度”◆5R原则：RightDrugtotheRightPatientintheRig

6、htDosebytheRightRouteattheRightTime。（按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物）抗生素合理使用在有明确指征下，选择适宜药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和(或)控制感染的目的，同时采用各种相应措施防止和减少各种不良反应的发生。戴自英:实用抗菌药物学，1992抗生素应用:合理or优化?合理优化目　消除感染尽可能优良的疗效标　治愈患者　　　　　　避免和防止耐药依　防止不良反应　　　　　降低用费据MICPK/PD人群抗生素使用强度与选

7、择耐药影响因素StuartLevy提出选择耐药“阈值”理论：个人与整个人群不同，不同人群之间也不同;抗生素品种与细菌耐药关系不尽一致。Chunha提出根据抗生素发生耐药的可能性分为：–高耐药潜能（potential）药物：氨苄西林、庆大霉素、四环素、环丙沙星、亚胺培南、头孢他啶–低耐药潜能药物：呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、多西环素、米诺环素、头孢吡肟、美罗培南结论：抗生素使用导致耐药的程度很难确定，不能根据抗生素的应用情况预测细菌对特定药物的耐药水平。AnnInternMed2001;134:298MedClinNorthAm2001;85

8、:43降低肺炎链球耐药的可能措施合理用药运动–芬兰：90年代初发布减少门诊应用MAL，5年间处方量减少42％，A组溶血性链球菌对MAL耐药率下降48％–冰岛：90年