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1、·178·中国血液净化2004年4月第3卷第4期ChineseJournalofBloodPurification,April12,2004,Vol.3,No.4·专题讨论·肾性骨病的治疗措施伦立德中图分类号:R692.5 文献标识码:A 广义的“肾性骨病”,是指一切和肾脏问题有关虽然低钙、高磷、高PTH在肾性骨病发病机理的骨病;狭义的“肾性骨病”是指发生于慢性肾功能中占有重要的位置,治疗也是针对控制低钙、高磷、衰竭(CRF)时的代谢性骨病,可视为CRF的重要的高PTH,但是高钙、低磷、相对PTH降低同样也是有并
2、发症,重者可伴有多系统病变,随着我国透析人群害的,肾衰竭患者的骨骼对PTH骨重建作用的反应的增加,透析技术的进步带来的透析患者寿命的延性比较低,只有在较高水平PTH作用下才能维持透长,我国透析患者的肾性骨病发病率也越来越高。析患者正常的骨重建,所以PTH治疗的目标值应为它按骨组织转运的动力学变化可分为:高转运型肾正常人的2～3倍,高血钙可以引起外周血管、软组性骨病、低转运型肾性骨病及混合型。织的钙化,低磷引起营养不良、钙磷成积下降、骨软高运转型肾性骨病(highturnoveruremicosteodys2化,相对P
3、TH不足可能带来无力性骨病等问题,所trophy)骨的吸收、破坏与新骨的形成处于高速率转以,将血钙、磷、iPTH调整的适当的目标值,使体内运的动态平衡中,全段甲状旁腺激素(iPTH)明显增的钙磷代谢维持在新的、相对合理的平衡中是非常高,也称“继发性甲状旁腺功能亢进性骨病”;低运重要的。血钙、血磷、iPTH靶目标值在不同肾功能转型骨病(lowturnoveruremicosteodystrophy),骨形成状况下也是不同的。率低于正常,iPTH稍高、正常或偏低,它不足以维持正常的骨转运,又分为骨软化(osteomala
4、cia)和无力表1 慢性肾衰竭的分期性骨病(adynamicbonedisease,ABD)两种;混合性骨 分期GFR(ml/min/1.73m2)病(mixedbonediseases,MBD),则兼有二者的特点,其iPTH通常也升高。 1肾脏受损GFR正常或升高≥90 2肾脏受损GFR轻度下降60～89 3肾脏受损GFR中度下降30～59目前,关于肾性骨病的治疗上还是存在许多问 4GFR严重下降15～29 5肾功能衰竭<15或透析题:①由于不能广泛开展骨活检,使不能进行明确的诊断;②盲目补充钙剂,盲目应用活
5、性维生素D制剂可能加重外周器官组织的钙化;③治疗过程中监控力度不够,不能及时调整用药方案的问题,导致了治疗不及时或者治疗过度问题。1钙磷代谢的监控由于慢性肾衰竭患者早期就已经存在PTH增加及钙磷代谢障碍,所以慢性肾衰竭患者当肾小球滤过率(GFR)<60ml/min/1.73m2时应常规检查血钙、血磷、甲状旁腺激素,检查的频度随肾功能受损的程度不同而变化。在肾性骨病的治疗过程中,也应定期追踪观察血钙、血磷、iPTH,其频率在不同肾功能状况下是不同的。一般肾功能以GFR的不同可分为5级(见表1)。在慢性肾衰竭3～4期,血
6、磷应保持在≥2.7mg/dl(0.87mmol/L),不超过4.6mg/dl(1.48mmol/L)、血总钙应保持正常范围之内,即8.4～9.5mg/dl(2.10～2.37mmol/L);在慢性肾衰竭5期或维持性透析患者血磷应保持在3.5～5.5mg/dl(1.13～1.78mmol/L),血钙应大于10.2mg/dl(2.54mmol/L[1])。PTH在慢性肾衰竭3～5期时,分别维持在3期35～70pg/ml(3.85～7.7pmol/L)、4期70～110pg/ml(7.7～12.1pmol/L)、5期150
7、～300pg/ml(16.5～33.0pmol/L)。在慢性肾衰竭5期或维持性透析患者随着肾功能的进一步受损,血钙、血磷、iPTH检查频率相应增加[2](见表2)。2肾性骨病的控制措施作者单位: 100036 北京,空军总医院肾病科中国血液净化2004年4月第3卷第4期ChineseJournalofBloodPurification,April12,2004,Vol.3,No.4·179· 2.1高磷血症的控制在具体应用时应注意以下几点:①在慢性肾衰当肾小球滤过率下降到25ml/min时,肾脏排出竭3～4期的患者
8、中如果通过限磷饮食不能控制的磷下降,而在体内蓄积引起高磷血症。增高的血PTH、血磷水平在靶目标之内,应该应用磷结合剂,磷一方面降低血钙,促进甲状旁腺分泌PTH,另一方含钙的磷结合剂在低磷的水平下是有效的,可以作面还可影响肾脏1α-羟化酶的活性,减少1,25为首选的治疗措施;②在慢性肾衰竭5期血磷水平(OH)2D3的产生,最终诱导甲状旁腺增生。许
