护理不良事件分析与防范

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1、护理不良事件的分析与防范2014-02-15本院不良事件通报事件1，患者手术后，下午16：:00交班时间，接班护士巡视病房发现患者保留导尿量少，再查发现小便浸湿床单，导尿管接口已脱落，及时的给予更换引流袋，更换患者衣裤，床单。原因分析：1、手术病人交接制度执行不严格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。2、下午巡视病房未落到实处。3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅记录小便量少，未究其原因。事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症，下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续观

2、察病情，无相关并发症发生。原因分析：对于无家属陪护患者，跌倒坠床高危患者护工护士警惕性不够，事故发生时护工不在岗。护士巡视不及时。事件3：患儿刘飞，患儿刘云，同时输液，更换盐水时误将刘云的5%GS加沐舒坦25mg换至刘飞，观察至输液结束后2小时未有不良反应。原因分析：护士工作中疏忽大意，儿科输液老病人家属要求盐水自己更换，护士三查七对不严格，刘飞要换水误将刘云的给家属，坚决杜绝家属换盐水现象。事件4：类似前例，患者季炎，患者季妹盐水换错事件5：患者呼吸道感染留观输液，诉有药物过敏史，予头孢皮试阴性，医嘱又予青霉素800万加入补液中静脉滴注，护士查对不

3、严格予输液约1分钟后病人询问遂发现，立即停止青霉素静滴,未发生严重后果。原因分析：1、医生责任心不够疏忽大意。2、药房发药查对不严格。3、护士核对不严格。事件6：患者入院后6小时，医生下口头医嘱25床生理盐水加缩宫素2.5单位静滴，护士错给20床输上，5分钟后发现，即换下，未造成不良后果。原因分析：除抢救病人外一律不执行口头医嘱，执行口头医嘱必须复述一遍，确认无误方可执行。当班护士未复述即执行不是抢救病人的口头医嘱，导致输错盐水。事件7：患者119床，有糖尿病史，医嘱予生理盐水250ml静脉滴注，护士误将5%GS250给患者输上，约5分钟后病人表示怀

4、疑才发现，马上换下，测血糖7.5mmol,观察至输液结束，无特殊不适。原因分析：主班护士核对医嘱不严格，糖尿病警示标志未建立，药房发药错误。事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救措施而导致护患纠纷。原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶号4-1,4-2之类。2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。3、发生了差错未及时进行补救。事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，

5、环境嘈杂造成护理人员集中注意力退化。事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带，直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未发生严重不良后果。事件11：患者，静脉肾盂造影，静脉穿刺后注射泛影葡胺40ml，穿刺后未松止血带，予注射30ml发现，局部肿胀明显，肾盂未显影，穿刺局部黑色显影明显，后予吸收贴膜敷贴，热敷，两天后完全消退，引起护患纠纷。原因分析：护士操作中欠认真细心，工作中责任心不强。患者安全国内外现状近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织

6、的广泛关注。患者安全的国际趋势据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。患者安全国内现状随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。据不完全

7、统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%，可见，护理工作与病人安全息息相关。2005年1月卫生部下发《医院管理评价指南》，持续深入开展的医院管理年活动，首项任务就是要提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。患者安全10大目标(2008年WHO世界患者安全联盟提出)目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二、提高用药安全。目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，

8、做到正确执行医嘱。目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制