骨与关节化脓性感染

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1、骨与关节化脓性感染中国人解放军第97医院骨科张传开化脓性骨髓炎化脓性关节炎第一节化脓性骨髓炎suppurativeosteomyelitis概念是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨质、骨松质及骨髓组织的炎症。好发于儿童。感染途径直接蔓延血源性创伤性致病菌由身体其它部位的感染性病灶，如上呼吸道感染、皮肤疖肿、泌尿生殖系统感染等部位，经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎。如开放性骨折或骨折手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎。临近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓

2、炎，糖尿病引起的足部骨髓炎，也称外来性骨髓炎。病因金黄色葡萄球菌乙型溶血性链球菌大肠埃希菌流感嗜血杆菌肺炎球菌白色葡萄球菌一、急性血源性骨髓炎途径身体其他部位感染性病灶→处理不当或身体抗力下降→细菌入血→在长骨干骺端毛细血管内→由于血管弯曲形成血管襻→细菌沉积→发生骨髓炎。病因经血源性传播脓腔内的高压使脓液沿哈佛管→骨膜下→骨膜下脓肿→破坏骨皮质的血运→形成死骨→周围形成炎性肉芽组织→死骨边缘被吸收→形成游离的死骨→在此过程中骨膜因炎性刺激而形成新生骨→包围在死骨周围→形成“骨性包壳”→与外界相通成为死腔

3、→成为慢性骨髓炎的基础病理：骨质破坏、死骨形成，后期有新生骨。干骺端化脓病灶向骨髓腔发展穿破骨皮质，侵入骨膜下骨膜下与骨髓腔经骨小管相通至关节腔穿破骨膜至关节周围穿破骨膜至软组织胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径骨整段坏死及死骨外的浓液，黄箭头表示死骨最典型的是全身症状，起病急、恶寒、寒战、高热（39℃以上）、呕吐呈脓毒症样发作。儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨和髂骨。儿童可有烦躁、不宁、呕吐、惊厥。重者有昏迷和感染性休克。早期患肢剧痛，半屈曲状，肌肉痉挛。症状临床表现体征活动受限。局部皮

4、温增高，红、肿、压痛。继而肿胀、疼痛加剧，示骨膜下脓肿。骨膜破裂，疼痛减轻，但局部红、肿、热、痛明显。临床检查：WBC计数增高，≥10×109/L,中性粒细胞可占90%以上。血沉加快。血中C反应蛋白血培养可获得致病菌。局部脓肿分层穿刺：在最痛处进行，而后进行涂片和细菌培养。临床检查：6.X线起病后14天,无异常早期:层状骨膜反应、干骺端骨质稀疏晚期:虫蛀样骨破坏死骨形成病理骨折7.CT检查：可较早发现骨膜下脓肿8.核素骨显像9.MRI检查诊断求“早”A.全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干骺端的

5、剧烈疼痛而不愿肢体活动，局部深压痛。B.白细胞计数和中性粒细胞增高，血培养阳性。C.分层穿刺见脓液和炎性分泌物。D.X线征象，两周左右方有变化。E.MRI检查具有诊断价值。诊断鉴别诊断蜂窝织炎、深部脓肿风湿病、化脓性关节炎骨肉瘤、尤文肉瘤全身症状不一样部位不一样体征不一样关节疾病,浅表关节可出现肿胀、积液必要时活组织检查早期诊断和早期治疗非常关键治疗抗生素治疗：早期应用足量抗生素，通常应用针对革兰氏阳性球菌，或使用广谱抗菌素。体温下降后再连续应用至少3周全身辅助治疗：支持疗法局部辅助治疗：皮牵引、石膏固

6、定（一）非手术治疗治疗目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗早期联合足量X线改变前,全身症状、局部症状消失X线改变后,全身症状、局部症状消失抗生素连用3周全身症状消退，局部症状加剧全身症状，局部症状均不消退手术治疗脓肿形成前炎症已控制脓肿被控制脓肿不能控制耐药菌脓肿不能控制迁移性脓肿形成早期诊断和早期治疗非常关键目的引流脓液,改善毒血症阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎时机宜早抗生素治疗后36-72小时手术方法钻孔引流开窗引流伤口处理闭式灌洗引流单纯灌洗引流伤口不缝留置3周引流液培养3次阴性治疗目的：中断急性到慢性

7、过程抗生素治疗手术治疗局部制动止痛防止关节挛缩畸形防止病理骨折治疗目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗手术治疗全身辅助治疗局部辅助治疗二、慢性血源性骨髓炎慢性骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变的结局。全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或数十年不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成为主。病理病灶内有死骨、死腔和窦道；死骨与炎性肉芽组织并存，外有包壳；分泌物流出形成窦道，经久不愈。临床表现（一）症状和体症病变不活动阶段可以无症状。慢性病变、

8、消瘦、贫血患肢局部色素沉着、增粗、变形可发生病理性骨折浓液流出形成窦道，经久不愈（二）X线虫蛀状骨破坏与骨质疏松，并逐渐出现硬化区。表现为浓自致密，边缘不规则，死骨及大量较致密新骨形成。诊断病史+临床表现治疗以手术治疗为主。清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔。手术指征：有死骨形成，有无效腔及窦道流脓者手术禁忌症：慢性骨髓炎急性发作大块死骨形成而包壳未充分生成者治疗——手术方法1、清楚病灶2、消灭死腔方法蝶形手术肌瓣填塞闭式灌洗庆