重症哮喘的机械通气治疗

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1、重症哮喘的机械通气治疗作者：雷樟根李晓珍吕祝庆　近年来哮喘的发病率和病死率呈上升趋势，重症哮喘患者约占哮喘患者的15%，因此提高重症哮喘患者的抢救成功率是降低病死率的关键。现将2003年4月至2006年2月两院收住的198例哮喘患者中行机械通气的17例重症患者资料作一分析，报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　男11例，女6例，年龄42～81岁，病程2～39年，均符合急性发作重症哮喘的诊断标准［１］。17例患者均有呼吸急促或极度呼吸困难、烦躁不安、大汗淋漓、不能讲话(或讲话不成句)、端坐呼吸、两肺布满哮鸣音，呼吸频率30～48次/min，心率121～175次

2、/min；7例意识模糊，1例呼吸停止。血气分析均示有呼吸性酸中毒，pH值7.052～7.393,PaCO246～82.2mmHg,PaO232～57.5mmHg。　　1.2治疗方法　　(1)监护措施：24h心率、呼吸、心电、血压、经皮血氧饱和度监测，记24h液体出入量，根据病情测血气分析和最大呼气峰值。(2)一般治疗：鼻导管吸氧(流量2～5L/min)，补液，纠正水电解质和酸碱平衡失调；合并细菌感染者抗感染治疗、行痰培养及药敏试验。(3)抗炎平喘：甲基强的松龙80mg静脉注射，1次/12h，连续2～4d，后改为强的松20～40mg，1次／d，连续6d，同时加普米克令舒

3、1mg雾化吸入(2次/d)、沙丁胺醇溶液(1ml，1次/20min)，1h后雾化调整为3次/d，氨茶碱针0.6～0.8mg/(kg·h)维持，监测血清茶碱浓度。(4)机械通气：经上述治疗无效10例及意识模糊6例、呼吸停止1例行机械通气治疗，其中3例行面罩无创正压通气（NPPV），14例经口气管插管有创通气。有创通气中，6例自主呼吸与呼吸机协调较好者使用同步间歇指令通气（SIMV）联合压力支持（PSV）通气模式，潮气量（VT）6～8ml/kg，频率10～12次/min，I∶E＞1∶2，吸气时间0.8～1.1s，吸气压力＜25cmH2O，PEEP0～3cmH２O,PSV8

4、～20cmH2O，每分钟通气量≤115ml/kg，无自主呼吸1例及人机对抗明显7例应用控制/辅助(A/C)模式。人机对抗明显7例使用咪唑安定，先给负荷量0.025～0.05mg/kg，后以1.0～2.0μg/（kg·min）维持，使用咪唑安定后人机对抗仍未解决者使用肌松剂，病情好转后改为SIMV+PSV模式。无创通气（NPPV）应用持续气道内正压（CPAP）联合压力支持通气(PSV)，起始CPAP水平为0，PSV为8cmH２O，适应后，调整CPAP为5cmH２O，以后PSV逐渐增加以达到最大潮气量（VT）≥7ml/kg，PSV一般不超过25cmH２O，并根据血气分析结

5、果随时调整呼吸参数。(5)撤机拔管：神志清晰、呼吸困难消失、自主呼吸平稳、生命体现稳定、缺氧纠正、PaCO２恢复正常、PSV＜5cmH２O，可考虑撤机及拔管。　　2结果　　上机时间16～172h(平均52.2h)。呼吸停过的1例死于多脏器功能衰竭，余16例均存活，其血气分析情况见表1。机械通气治疗前神志清醒10例PEF值（161±23）L/min，撤机后（322±45）L/min，差异有非常显著性(P＜0.01)。表116例患者机械通气前后血气分析结果(略)　　3讨论大多数重症哮喘患者经常规吸氧、补液和药物治疗，症状能缓解，少数呼吸困难不能缓解者需机械通气治疗。本组1

6、98例哮喘患者中仅17例进行了机械通气治疗(占8.6%)，16例抢救成功，1例死亡。机械通气可挽救重症哮喘患者的生命，但也可以导致严重的并发症。目前尚无公认的适应证，心跳呼吸停止、呼吸浅表伴神志不清或昏迷为绝对适应证，凡PaCO2＞45mmHg又具有下列情况之一者可考虑机械通气：（１）以往因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者；（２）有哮喘持续状态史，在使用糖皮质激素下再发严重的哮喘并持续状态［２］。重症哮喘无公认的最合适的通气模式，多数应用A/C模式或SIMV加PSV模式，A/C模式能保证最小通气量，但同步性能差，当呼吸节律和流量不协调时可能会增加动力性肺膨胀过度(

7、DHI)和气道高压，本组1例无自主呼吸和7例人机对抗明显者在使用咪唑安定或肌松剂后应用了该通气模式；SIMV有最小通气量保证，自主呼吸同步性增加，但呼吸功明显增加；PSV同步性能好，呼吸功减少，呼气流量足够而可变，避免了吸气压力过高，但无最小通气量保证，有时出现呼吸触发过程延迟导致呼吸不同步。SIMV联合PSV可发挥两者优点，必要时可加用呼吸末正压(PEEP)，本组6例使用该模式，3例选用NPPV治疗，均抢救成功，避免了有创通气的并发症。Meduri等［３］报道，17例由严重哮喘所致高碳酸血症的患者使用NPPV，有15例成功。但NPPV仍存在以下问题