机械通气治疗15例小儿重症哮喘的体会

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1、机械通气治疗15例小儿重症哮喘的体会【关键词】哮喘　机械通气　儿童哮喘是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病之一。约有5％-10％的哮喘患儿在哮喘发作时出现严重的气道阻塞，呼吸困难等危重哮喘的表现。危重哮喘是指哮喘患儿经常规应用糖皮质激素和支气管舒张剂治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态[1]。其病情重、病程长、并发症多、病死率高，临床常见并发症有严重低氧血症、呼吸衰竭、肺性脑病、心力衰竭或严重心律失常、呼吸肌疲劳和休克，若持续发作超过12h者称为

2、“哮喘持续状态”[2]，此时，药物治疗已不能很好地缓解病情,机械通气是治疗危重哮喘关键和重要的环节[3]。现将我院PICU于2005年1月至2010年1月使用机械通气成功抢救危重哮喘患儿15例分析如下。1资料与方法1.1观察对象15例患儿因重症哮喘收入PICU。其中男9例，女6例，<3岁6例，3～6岁8例，>6岁1例，平均年龄3.8±2.6岁。1.2临床表现和诊断标准所有患儿均符合中华医学会儿科学分会2004年制定的儿童重症哮喘诊断标准[4]。15例患儿均出现呼气性呼吸困难，呼吸频率6

3、3～95次／min，双肺闻及哮鸣音，话不成句或不能说话，12例患儿意识不清、烦躁，心率快，血气分析提示不同程度呼吸性酸中毒，并发休克2例，心力衰竭者7例，气胸者3例。1.3治疗方法1.3.1监护及药物治疗患儿入PICU后予鼻导管给氧，监测，吸痰，药物治疗予沙丁胺醇、普米克令舒、溴化异丙托品雾化吸人，静脉用甲基泼尼松龙、茶碱解痉，应用抗生素抗感染，同时予补液、纠正水电解质及酸碱失衡、祛痰、镇静（水合氯醛、安定、咪唑安定）等对症综合治疗，合并心力衰竭者予强心、利尿、改善微循环治疗，并发气胸者予放置胸腔

4、闭式引流瓶排气治疗。1.3.2机械通气治疗经以上综合治疗患儿仍有呼吸困难，其中3例意识清醒无心衰、气胸者使用无创通气（CPAP）模式3-5d后呼吸困难缓解，1例使用无创后3h呼吸困难加重，改为气管插管机械通气，11例意识障碍患儿应用经口气管插管机械通气治疗，呼吸机为美国纽邦E360。初始通气模式为同步间歇指令通气+压力支持(SIMV+PSV)或者压力控制（PCV），呼吸机初设参数：潮气量(VT6-8mL／kg)，呼吸频率20～30次／min，吸呼比(I：E)=l：2．5～1：3，吸气压<25

5、cmH2O，吸人氧浓度100%，待血氧分压上到正常后调为＜60％，压力支持水平(PSV)为15～25cmH2O，呼气末正压(PEEP)水平为2～6cmH2O。1.3.3撤机指征：①意识清楚；②自主呼吸恢复，咳嗽反射良好，双肺哮鸣音明显减弱；③循环稳定；④动脉血气基本正常；⑤带管脱机自主呼吸试验2h，若患儿感觉舒适，呼吸平稳，心率血压稳定，血气分析基本正常，即可拔管撤机。1.4统计学方法：本研究中计量资料以均数±标准差表示，采用自身对照，统计学软件使用SPSSl0.0软件进行t检验，P＜0．05差异

6、有统计学意义。2结果15例患者中48h内撤机1例，48～72h内撤机6例，>72h撤机8例，所有患儿均顺利拔管在机械通气过程中未出现气胸、皮下气肿、纵隔气肿等气压伤表现，无呼吸机相关性肺炎。平均机械通气时间为(61.2±19.3)h。15例患儿机械通气前，机械通气过程中及脱机后动脉血气分析变化结果见表1。时间PH值PaO2PaCO2上机前7.12±0.1151.52±19.371.2±11.8上机后2h7.26±0.1369.16±26.163.2±17.3撤机后7.42±0.0886.45

7、±14.4940.9±5.1注：与上机前比较p＜0.013讨论应用机械通气治疗危重症哮喘的理论首先由Leonhardt于1961年提出，其报道的5例患者全部存活[5]。机械通气的目的是纠正低氧血症、缓解呼吸肌疲劳、维持肺泡通气量，同时为药物治疗赢得时间，是抢救治疗急性发作危重度哮喘的有效方法。3.1上机时机的掌握目前关于小儿重症哮喘的机械通气治疗指征尚无统一标准，很大程度上仍取决于临床判断。对年长哮喘儿童，无创通气可能有利于减轻呼吸肌疲劳。通常适用于严重呼吸困难，又无紧急气管插管指征的患儿[6]。

8、无创通气时要严密观察患儿病情变化，如果患儿病情无变化或者病情加重者要及时予气管插管。气管插管的绝对指征包括：心跳或呼吸骤停、严重紫绀、低氧血症及意识状态急剧恶化，动脉血气检测不是决定是否插管的唯一根据。本组15例患儿中4例意识清楚呼吸困难较重的患儿予无创通气（CPAP），3例逐渐好转，1例出现意识障碍立即予气管插管，11例有意识不清、昏迷等意识状态恶化表现，经药物综合治疗后呼吸困难仍不能缓解，持续低氧血症，故予以气管插管机械通气治疗，最后顺利撤机。表明重症哮喘药物治疗效果不理想时，