原位心脏移植术的研究进展

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1、原位心脏移植术的研究进展自开展原位心脏移植以来，手术术式虽不断改进，但可归纳为全心原位心脏移植术(TOHT)、双腔原位心脏移植术(BOHT)及标准原位心脏移植术(SOHT)〔1-3〕。本文拟对这3种手术的应用和研究进展进行综述。　　一、标准原位心脏移植术(SOHT)　　1.手术方法：受者的心脏保留左心房后壁、右心房后壁和侧壁。将供心左心房后壁的4条肺静脉口剪通，修剪后以备与受者的左心房吻合。供心的右心房自下腔静脉口前壁中份向右心耳剪开，以备与受者的右心房吻合。吻合顺序为左心房、右心房、主动脉、肺动脉。考虑到右心房的下

2、腔静脉插管影响手术视野，Dong等将下腔静脉插管于上腔静脉与心房交界处向下插入，使它通过受者残余的右心房腔，但由于上腔静脉插管也将同时插于上腔静脉，故术后可能因荷包收紧而致狭窄。目前临床一般于右心房侧壁行腔静脉插管。此外，受者的心脏经常因病变而肥大，而由于供心来源问题，在很多情况下，供、受者的心脏体积相差较大，给吻合带来困难。为此，Duncan等〔4〕将受者的左、右心房下缘缝合折叠，缩小至合适口径后再进行吻合，这样便可以得到满意的效果。在长期的应用中，尽管手术的一些细节有所变动，但以左、右心房进行吻合的原则始终未变。

3、　　2.优点及存在的问题：由于右心房的后壁、侧壁及上腔静脉口周围有传导组织，因此，供者心脏的切口不能在这些部位。SOHT选择心房前壁斜行切口，若不考虑力学因素，这种切口应是最佳的选择。在SOHT中，两条腔静脉和4条肺静脉通过两个吻合口连于供心，使手术明显简化，这是SOHT的最大优点。但是，这同时也带来了许多与之相关的并发症。　　心率失常是SOHT后的一个常见并发症。有作者〔5-7〕将SOHT与TOHT和BOHT进行比较，发现SOHT术后早期缓慢性心律较多见，有的甚至需要用起搏器；SOHT术后后期，心房颤动、心房扑动的

4、发生率较高，这提示手术方式与心律失常的发生有直接的关系。心动过缓主要由于窦房结功能不全所致，可能有如下原因〔1，7〕：(1)供心右心房切口距房间沟较远，吻合后使窦房结扭曲；(2)手术操作可能损伤窦房结；(3)心房操作可能损伤窦房结血供。心房颤动、心房扑动可能与心房增大变形及增高的右心房压有关〔6〕。　　血流动力学的紊乱是另一个值得注意的问题。由于受者的窦房结尚有功能，故SOHT后受者不协调的残余心房运动将影响整个心脏的运动。Valantine等对SOHT后左心血流动力学进行了研究，结果发现受者的左心房收缩对左心室的充

5、盈有很大影响。若受者的左心房收缩发生在心室收缩末期，则可缩短等容舒张时间，增加早期二尖瓣血流速度峰值，缩短左心室压力减半时间，这对心室充盈是有益的。若受者的心房收缩发生在左室收缩早期，二尖瓣持续关闭，尽管此时供心的左心房处于舒张状态，却仍可产生一个较正常心房舒张压高的左心房压，这不利于肺静脉血的回流。此后，当供心心房收缩时，受者的心房却舒张，使左心房压降低，延长二尖瓣开启时间，这便影响了左心室的充盈。若供、受者的心房同步收缩，则左心房压力升高，左心室充盈效果良好。而事实上，这种情况相当少见。为了消除这一不足，McCl

6、urken等于供、受者的心房上分别置电极，使其同步收缩，结果使中心静脉压下降，而心脏指数增加。但由于需要长期放置6条起搏导线和电极，故限制了其临床上广泛应用。　　房室瓣返流也是一个不容忽视的问题。Leel等〔12〕观察到供心心房同样具有心房肽分泌能力。　　三、双腔原位心脏移植术(BOHT)　　1.手术要点：供、受者的上、下腔静脉及右心房的处理类似于TOHT，左心房的操作类似于SOHT，切除受者的右心房，保留左心房后壁。吻合顺序为：左心房，上腔静脉，下腔静脉，肺动脉，主动脉。　　2.特点及存在的问题：BOHT保留了右心

7、房的完整性，从而使与右心房吻合相关的并发症明显减少。Gamel等对BOHT术式与SOHT术式进行比较，发现BOHT的右心房压下降，临床效果明显优于SOHT。他们还证实〔13〕，保留右心房的完整性，不但维持了心房的正常搏动，而且使它对心脏排出的作用得到保留，而受者的左心房后壁的保留使手术操作较TOHT简便，这样可缩短手术时间。有作者将BOHT与SOHT相比，发现供心缺血时间并没有因为分别吻合上、下腔静脉而明显延长。　　由于受者的右心房及窦房结已被切除，因此左心房残余部分将无明显的节律性收缩，这部分组织将随着供心左心房的

8、运动而出现被动的反常运动，尽管它不那么强烈，但对血流动力学的影响还是存在的。Deleuze等〔14〕比较BOHT和SOHT，发现尽管BOHT有不少方面优于SOHT，但二尖瓣返流的发生率无明显差别，这可能与保留受者的左心房后壁有关。　　此外，由于BOHT中上、下腔静脉操作与TOHT相同，因此也存在插管困难的问题及术后发生上腔静脉狭窄。