原位心脏移植患者术后监护

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1、心脏移植患者的术后监护背景心脏移植是目前治疗终末期心脏病的唯一有效的治疗手段。其5年存活率已达65%，10年存活率已超过50%。1967年Barnard在南非成功地完成世界上第一例同种异体心脏移植手术。由于术后排异反应的发生和大量免疫抑制剂治疗后的不良反应，大多数病人在术后短期内死亡，此后心脏移植陷入低潮时期。1981年斯坦福大学医学院首先将CsA应用于心脏移植，术后排异反应减轻，存活率提高，获得良好效果，心脏移植在全球范围内再次掀起高潮。我国的心脏移植起步较晚，1978年上海首例移植成功，病人存活109天。此后停滞10余年。90年代初，我国的心脏移植才

2、真正进入临床阶段。2004年4月、11月我院成功地独立完成心脏移植2例。病例具有三大特点：1）年龄大（分别是60岁、61岁），是目前山东省年龄最大的接受心脏移植的患者。2）均为缺血性心肌病患者。3）供心缺血时间长，接近5小时。手术适应症做心脏移植的病人，均是经过长期治疗无效，心脏病变无法逆转者。并非所有终末期心脏病术后都能取得良好疗效，严格选择病例是保证心脏移植手术成功的重要条件之一。因此，必须严格掌握心脏移植的适应症和禁忌症。适应症：各种原因造成的心脏泵功能严重不可逆损伤；左室功能极差（EF﹤0.2）；预计生存﹤1年者。临床常见的有：1.各类扩张性或缺血

3、性终末期心肌病患者。2.冠心病心肌缺血难以控制的心力衰竭或冠状动脉条件极差，无法行CABG。3.频发恶性心律失常，对心内膜切除或置入式除颤器无效者。4.末期的心脏瓣膜病或全心功能受损，内外科治疗均无效者。手术禁忌症相对禁忌症：1.年龄﹥65岁。2.应用血管扩张药物后，全肺阻力不降。3.中度慢性阻塞性肺疾患者。4.近期肺梗塞或肺梗死者。5.活动性消化道溃疡者。6.严重脑血管病或周围血管病。7.重度精神心理疾患者。绝对禁忌症：1.ABO血型不相容者。2.全身活动性感染，包括HIV抗体或丙肝抗体阳性者。3.恶性肿瘤者。4.肝、肾功能不可逆性减退者。5.糖尿病，伴

4、有终末器官受损者。6.伴有精神心理疾患者。7.吸毒或酒精成瘾者。呼吸道管理术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。心脏移植病人术后最好使用定容型呼吸机辅助呼吸，保持氧分压80～100mmHg。病人清醒，血液动力学稳定后，主张尽早拔除气管插管。拔管后给予面罩湿化和氧动力药物雾化治疗，4－6小时一次，加强拔管后的呼吸道管理，做好胸部体疗，进行深呼吸和有效咳嗽，维持Spo2﹥95%,防止肺不张。术后有效止痛，减轻咳痰障碍也是防止肺部并发症的重要措施之一。我们2例病人术后分别机械通气16h、24h，其中1例拔管后一度出现低氧血症，Sp0290-95％，PO260-6

5、8mmHg,间断应用BiPAP无创正压呼吸机行持续气道正压通气，效果良好。应用BiPAP无创正压呼吸机应注意防止引起胃胀气，呕吐，必要时插胃管减压。循环功能监测1.血液动力学监测1)桡（股）动脉穿刺置管连续有创测压2)Swan-Ganz导管监测各种血液动力学参数，作为调整有效循环血量及使用血管活性药物的依据。CVP维持在8-12mmHg,补液速度80-100ml/h。3)注意对循环状态的临床观察4)记录每小时出入量，尿量﹥100毫升/h，保持出入量平衡。5)控制血压：血压升高(平均动脉压>80mmHg),后负荷增加，增加心肌耗氧量，不利于供心的缺血再灌注损

6、伤的恢复，极易引起永久性损害。此时可适当应用血管扩张药，如硝普钠、硝酸甘油、前列腺素E1，开始进食后可口服降压药，如卡托普利（开搏通）逐步减少静脉用药剂量直至停用。1例病人术后第2-5天血压偏高，以舒张压为甚，舒张压波动在90-105mmHg.我们曾先后分别给予硝酸甘油、立其丁、硝普钠等血管扩张药，同时加用口服降压药，如开搏通、寿比山，血压逐渐降至正常水平。6)各种测压管在病情稳定后尽早拔除。2.持续心电监护1)12导联心电图每日描图一次，主要监测ST-T变化，了解心肌供血状态和监测心律失常的发生。2)术后第一周尤其注意心率变化。移植心脏由于无神经支配，术

7、后早期心率不稳定。心率的变化主要依赖体液调节，故在代谢需求变化时，心率改变迟缓。3)心动过缓时主张用异丙肾上腺素或多巴胺或临时起搏治疗，调节心率≥100次/min.预防感染感染的原因：1）大量免疫抑制剂的应用；2）病人体质虚弱，易受病原菌侵袭；3）大量抗生素的应用而产生混合感染；4）消毒、隔离、无菌操作不严格。心脏移植术后大量免疫抑制剂的应用使机体对病原微生物的抵抗力明显下降，感染并发症是接受心脏移植病人死亡的最主要的原因之一。根据文献报道，心脏移植的18%的早期死亡和40%的晚期死亡与感染有关。术后早期感染以肺部感染和/或霉菌感染最为常见。术后半年内为发

8、生感染的高危时期。术后一个月内最容易发生，早期感染主要与手术和重症