浅谈慢性房颤的治疗策略

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1、浅谈慢性房颤的治疗策略　　【论文关键词】心房颤动;策略选择　　【论文摘要】慢性(永久性)房颤在临床上常难以准确界定。2006年ACC/AHA/ESC联合公布的房颤治疗指南〔1〕中将慢性房颤定义为:药物或电复律无法维持窦性心律,或医患决定不再尝试转复房颤并维持窦性心律,而允许房颤长期存在的一类房颤。国内公布的《心房颤动:目前的认识和治疗建议》〔2〕则将其定义为:复律失败或复律24小时内又复发的房颤,可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来,对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。由是,慢性或永久性房颤是一类持续时间较长

2、,无法转复或很难转复且无法维持窦性心律的房颤。　　　　　　1指南治疗建议　　　　慢性房颤的发病机制远较阵发性房颤复杂,治疗效果也不及阵发性房颤。2006年ACC/AHA/ESC心房颤动指南〔1〕明确指出,对于慢性房颤推荐采用-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息状态下的心室率(Ib类适应证),并进行有效的抗血栓治疗(Ib类适应证);对于是否采用导管消融治疗则缺乏相关研究。国内指南也指出,除非使用抗心律失常药有风险或房颤发作是伴有严重临床症状,慢性房颤一般只需抗血栓、控制心室率治疗。　　1.1心率控制对于无器质性心脏病或合并高血压而无左心室肥

3、厚的房颤患者,一线的抗心律失常药物为氟卡尼、普罗帕酮或索它洛尔。对于左心室肥厚的患者,由于其它抗心律失常药物可增加致心律失常作用,故仅推荐使用胺碘酮。合并冠心病的房颤患者,索它洛尔和多非利特可作为一线治疗药物,胺碘酮作为二线药物。胺碘酮和多非利特适用于心衰合并房颤的患者。而Ia类抗心律失常药物在新指南中不再推荐用于房颤治疗。新药Dronedarone的分子结构与胺碘酮类似,但不含碘。因此长期应用该药,无胺碘酮所致甲状腺、肺脏等多脏器毒性之虞,不过其疗效尚需临床试验证实。此外,一些非抗心律失常药物,也显示出其对抗房颤的作用。回顾性研究显示,高血压

4、或心衰合并房颤的患者使用ACE抑制剂和ARB可减少房颤的复发。但其对于房颤患者的益处,究竟来源于对原发病的治疗抑或针对房颤本身,还有待于大型前瞻性临床试验所证实。　　1.2抗血栓治疗房颤最大的危险性在于导致卒中和肢体栓塞。ACC房颤强调除孤立性房颤和存在禁忌症外,所有房颤患者均应进行抗血栓治疗。房颤发生卒中的危险性与患者是否合并5项临床危险因素(心衰、高血压、高龄、糖尿病、既往卒中史)密切相关,对高危人群需采用华发林治疗,中危人群选用华发林或阿司匹林,低危人群可仅使用阿司匹林治疗。在抗血栓治疗中,华发林作为一种抗凝药物,通过抑制肝脏环氧化还原酶

5、,使部分凝血因子无法活化而达到抗凝目的,华发林的剂量反应变异很大,受很多因素影响,因此需严密监测。应用华发林期间需检测INR(国际标准化比值),并维持其在2.0～3.0的范围内。然而,在临床实践中,实际采用抗血栓治疗的房颤患者所占比例很低。慢性房颤中老年患者所占比例较高,如何对该人群进行抗血栓治疗是一个进退两难的问题。以往研究显示,老年患者颅内出血发生率明显高于年轻患者,同时老年患者中华发林导致严重出血的发生率也高于年轻患者。其中,70岁以上房颤患者,华发林所致颅内出血的发生率为0.37%,80岁以上者高达0.76%。由此看出,合并房颤的高龄患

6、者本身具有较高的卒中发生风险,从理论上讲需要进行抗凝治疗,然而高龄患者应用华发林的安全性,尤其是其引发严重脑出血的风险,现阶段仍不明确。目前,较为实际的策略是,一方面应结合老年房颤患者自身条件及其有无合并症等情况,评估其发生卒中的危险性,同时更要考虑患者使用抗凝药物的出血风险,避免“矫枉过正”。　　　　2非药物治疗　　　　目前,慢性房颤的导管消融仅局限在国际上一些较大的电生理中心,其消融术式主要有解剖消融、碎裂电位消融和分步消融。尽管导管消融治疗慢性房颤已取得一定效果,但目前广泛开展慢性房颤导管消融治疗尚不成熟。　　对于多数慢性房颤患者,应严格

7、遵循房颤治疗指南建议,在控制心室率的同时,加强抗血栓治疗,但需注意,对于慢性房颤的老年患者,在预防卒中和血栓栓塞的同时应兼顾出血的风险,实施个体化抗血栓治疗策略。对于年轻、无器质性心脏病者,可在有经验的中心进行导管消融治疗。