外伤性乳糜腹的诊断与治疗

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1、外伤性乳糜腹的诊断与治疗【摘要】目的：探讨外伤性乳糜腹的合理治疗方法。方法：回顾性分析我院26年来收治的4例外伤性乳糜腹病例资料。结果：4例患者经住院保守治疗均治愈。结论：以禁食、全胃肠外营养、腹腔引流等综合治疗为主的治疗方法是外伤性乳糜腹的有效治疗方法。【关键词】乳糜腹·胃肠外营养，全·引流术【ABSTRACT】Objective：Toinvestigatethepropermethodfortreatingtraumaticchyloperitoneum.Methods:Aretrospectiveanalysisedonclinicaldataof4case

2、softraumaticchyloperitoneumadmittedtoourhospitalinrecent26years.Results:All4casesent.Conclusion:Perdominantlyintegratedtherapyincludingabsolutediet,totalparrenteralnutrition(TPN)andabdominalcavitydrainagecanbetheeffectivemethodforthetreatmentoftraumaticchyloperitoneum.【KEYorton对第1例乳糜腹

3、水作了详尽的描述。乳糜腹水是由于外伤或淋巴管阻塞而致的内淋巴瘘，使含脂类丰富的淋巴液积聚腹腔而形成的乳白色腹水，较罕见，处理不当病死率高。3.1　乳糜腹水的病因　乳糜腹的病因尚不完全清楚，目前认为主要有［6-9］：１）肿瘤。是成人乳糜腹水的常见原因，多为腹腔恶性肿瘤直接侵犯和外在压迫所致。Aalami等［10］复习41例肿瘤引起的乳糜腹水，15例为淋巴瘤，14例为其他恶性肿瘤，12例为良性肿瘤。２）感染。如结核、丝虫病等，多通过对淋巴管腔阻塞，造成管腔破裂而形成乳糜腹水。３）创伤。腹部手术是创伤的主要原因，Kaas等［9］报道了163例上腹部和后腹膜肿瘤切除手术后

4、淋巴瘘发生率为74%。肿瘤外侵、淋巴结转移使淋巴管梗阻和扩张，术时容易损伤。外伤引起急性乳糜腹较少见，但近年有上升趋势［11-12］。４）先天畸形。淋巴管发育不良、狭窄、扩张等。５）其他如肝硬化、肾病综合征、肠系膜淋巴结炎和贝赫切特综合征等［13］。3.2　乳糜腹水的诊断3.2.1　临床表现　乳糜腹水临床表现为腹部膨隆、营养不良（低蛋白血症）、呼吸困难和脂肪痢。非创伤性乳糜腹水均进展缓慢，病程长。特发性急性乳糜腹水因乳糜迅速进入腹腔而导致化学性腹膜炎，临床易误诊为急腹症。3.2.2　腹腔穿刺及腹水检验　乳糜腹水诊断标准［14-16］：乳白色，静置后分出乳酪样层，无

5、臭味、碱性，脂肪含量0.4%～4%，三酰甘油含量＞1100mg/L（2～8倍于血浆），无菌，苏丹Ⅲ染色镜检可见脂肪球。3.2.3　口服13C-软脂肪酸诊断乳糜腹水　北京协和医院首次报道，利用长链脂肪酸经肠道吸收后直接进入肠干淋巴管这一特点，将13C-软脂肪酸口服后，连续测定腹水及呼出气体中13C含量来检测肠干淋巴管有无漏出［17］。通过核素淋巴管显像及淋巴管造影均未见异常，口服13C-软脂肪酸后30min，腹水即可测得13C，而呼出气中13C阴性，表明乳糜液经肠干淋巴管漏入腹腔。此方法不仅可以确定肠干淋巴管的有无漏出，且有助于判断漏出部位和阻塞程度，其临床诊断价值

6、较高，为乳糜腹水治疗方案的选择提供了可靠的依据。3.2.4　放射性核素淋巴管显像　放射性核素淋巴管显像是从双侧足1、2趾蹼间皮下注射99mTc-硫化锑胶体微粒，经双侧腰干异行显像。当淋巴结由于各种原因被破坏时，细胞失去吞噬功能而不显像；当淋巴液回流通畅时肝脏可显影，若不显影，即提示淋巴液回流受阻［13，18-19］。本法也可提示淋巴瘘的部位。因此，放射性核素显像可发现淋巴结和管腔病变。3.2.5　X线淋巴管造影术　X线淋巴管造影术可以直接观察淋巴系统的形态改变，有助于手术方式选择［13，20］。在手术中做淋巴管造影，可更正确地了解淋巴瘘的所在位置，选好结扎部位。由

7、于此方式能清晰地显示淋巴管及淋巴结情况，在乳糜腹水的实验室检查中应为首选。3.2.6　腹部B超、CT和磁共振扫描　B超仅可发现腹内占位病变或肿大淋巴结，无法对淋巴管走行和受损部位作出判断；CT和磁共振扫描可观察胸导管形态及其附近有无占位病变及肿大的淋巴结。3.4　乳糜腹的治疗3.4.1　原发病的治疗　乳糜腹水的治疗首先针对原发病，如为肿瘤,可给予手术、放射治疗或化学治疗；结核病所致的乳糜腹水，行长期、正规的抗结核治疗可获得良好效果；先天自发性疾病可待后期淋巴侧支循环建立后自愈。3.4.2　饮食调理　应低脂、低钠、高蛋白饮食［２1］。由于中链三酰甘油可直接进入血液而

8、不通过淋巴