在职职工医疗互助保障计划业务操作流程

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1、在职职工医疗互助保障计划业务操作流程暖·互助在职职工医疗互助保障计划暖·互助在职职工医疗互助保障计划根据《在职职工医疗互助保障计划》保障内容，为保证本计划的有效实施，方便各基层工作人员按统一标准进行业务操作，中国职工保险互助会北京办事处特制订以下业务操作流程方案。方案的技术支持采取网络化运作模式，简便快捷，高效运行。前言方案组成一.理赔频次二.具体流程三.职工需要提供的资料四.理赔操作界面暖·互助在职职工医疗互助保障计划暖·互助在职职工医疗互助保障计划《在职职工医疗互助保障计划》，保障内容涵盖门诊、住院两项医疗内容，业务量大、信息流通环节多，根据实际情况，执行住院按月赔付、门诊按

2、季度赔付。一.理赔频次暖·互助在职职工医疗互助保障计划1.北京办事处与帮扶中心进行信息对接,每月的5日前，帮扶中心提供上个月持京卡·互助服务卡的在职职工信息。从“中国职工保险互助会北京办事处保险业务系统”提取上个月缴费参保职工的信息。2.每月的10日前,北京办事处将上个月持京卡·互助服务卡的职工信息和缴费参保职工的信息按照社保需求格式上传给社保中心。二.具体流程暖·互助在职职工医疗互助保障计划3.社保中心按北京办事处所需信息内容，每月的15日前反馈上个月持京卡·互助服务卡职工和缴费参保职工对应月份发生的所有住院费用信息。（每季度反馈上季度门诊医疗费用累计超过1800元以上的医疗信

3、息）4.社保中心反馈的医疗信息内容：姓名、身份证号、门诊医疗费用、住院费用、结算起止日期、自付一、累计医保范围内金额、个人现金支付金额、超封顶金额等。暖·互助在职职工医疗互助保障计划5.每月的21日起（门诊：每季度第一个月的21日起），职工本人向所属工会申请领取上个月的互助金，填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表，内容包括：姓名、京卡·互助服务卡号、社会保障卡号、手机号和本人签字确认。缴费参保职工申请领取互助金，填写《在职职工医疗互助保障计划》缴费人员领取互助金申请表,内容包括姓名、银行帐号、开户银行、社会保障卡号、手机号和本人签字确认。职工个人在一个自然年度内，自付

4、一的医疗费用超过医疗保险保障的封顶线后，申请大额给付的，须提供职工个人社会保障卡复印件，京卡·互助服务卡复印件，北京市门诊收费专用收据原件或分割单，北京市医疗保险住院费用清单或分割单。《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表暖·互助在职职工医疗互助保障计划备注：所有申请《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金的持京卡·互助服务卡职工，均需填写此表。姓名京卡·互助服务卡卡　　号社会保障卡卡号手机号码申请赔付类型门诊□普通住院□特病住院□职工本人签字：申请单位：《在职职工医疗互助保障计划》缴费人员领取互助金申请表暖·互助在职职工医疗互助保障计划备注：所有申请《在职职工医疗互助保障计

5、划》领取互助金的缴费参保职工，均需填写此表。申请单位：姓名银行卡号开户银行社会保障卡卡号手机号码申请赔付类型门诊□普通住院□特病住院□职工本人签字：暖·互助在职职工医疗互助保障计划6.每月的21日起（门诊：每季度第一个月的21日起），基层工会按申请赔付程序审核职工申报资料，在中国职工保险互助会北京办事处保险业务系统“在职职工医疗互助保障计划”理赔界面中，输入申请人的社会保障号码，点击确认键，将申请人相关信息上报代办处。代办处汇总上传到北京办事处。中国职工保险互助会北京办事处网址：Http://www.bjzghzbx.com.cn。暖·互助在职职工医疗互助保障计划7.北京办事处依

6、据基层上报和社保提供的信息，通过《在职职工医疗互助保障计划》理赔模块核算互助金。⑴每月的21起（门诊：每季度第一个月的21日起），北京办事处对基层上报的职工医疗理赔申报资料与社保中心反馈的职工门诊、住院医疗信息进行审核，通过［京卡医疗理赔软件模块］进行核对，按照保障计划的保障内容及报销比例进行互助金审批计算。暖·互助在职职工医疗互助保障计划a.门诊费用计算公式：(“自付一”金额―起付线(1800元))×20%b.住院补助金计算公式：(“自付一”金额―起付线（1300或650元）)×20%c.跨年度住院费计算公式：(“自付一”金额―起付线（1300或650元）)÷总住院天数×年有效

7、责任天数×20%⑵互助金计算公式暖·互助在职职工医疗互助保障计划⑶北京办事处将已核算完的互助金，10个工作日内，由财务进行转账将互助金打入受益职工的京卡·互助服务卡或相应银行账户内。⑷银行通过手机短信通知受益职工本人，互助金已转账成功打入京卡·互助服务卡或相应银行账户。8.缴费参保的职工由基层工会汇总电子申报后，办事处采用网络手段，执行门诊、住院按季度进行理赔。暖·互助在职职工医疗互助保障计划9、在职职工医疗互助保障计划流程图北京办事处将京卡·互助卡会员和交费参保职工的信息上传给