房颤房扑的规范化抗凝治疗

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1、房颤/房扑的规范化抗凝治疗董建增北京安贞医院心内科房颤的发生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每10年增加1倍“一生”发生房颤的风险(%)Framingham心脏研究Circulation.2004;110:1042-104640岁50岁60岁70岁80岁男性26.025.925.824.322.7女性23.023.223.423.021.6NEnglJMed1969;281:555).LAA小血栓（5mm）　　　　LA大血栓房颤危害临床症状心功能（心动过速性心肌病）

2、栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）Framingham研究年卒中率平均5%50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率普通人群的2～7倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，肾动脉加内脏血管占15％房颤卒中的严重程度卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.P<0.0011年死亡率（%）卒中致残率：有房颤者>非房颤者Linetal.Stroke.1996;2

3、7:1760-1764.卒中患者严重致残率（％）无症状脑栓塞(潜在危害?)无脑栓塞症状房颤患者26％CT检查有梗死灶年龄>65岁且左房直径>5cm者>50%年龄>65岁或左房直径>5cm者　24％年龄<65岁且左房直径<5cm者11％慢性房颤　　　　　　　　　　　34％阵发房颤　　　　　　　　　　　22%ArchInternMed1990;150:2340无症状脑栓塞(潜在危害?)128例持续性房颤（浓SECLAAV↓）1，3，6，12月MRI脑栓塞者22例无症状脑栓塞19例(15%)有神经障碍3例(2%)

4、死于栓塞8例(6%)JACC2005;45:1807-1812危险因素评价近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke卒中危险分层CHADS2计分(NVAF)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危险因素　记分CHADS2计分年卒中率(%)CHADS2≥1华发林AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+JAMA2003;290:1049-1056脑卒中危险分层FraminghamHeartStu

5、dy传统危险因素的局限性---“低危定义”的相对性113例房颤患者的病例资料，年龄<60岁的孤立性房颤59例（52.2％）孤立性房颤17%检出左房血栓,29%检出左房血栓或左房自发显影杜昕，刘晓惠，马长生中国医刊2005房颤卒中预防抗栓治疗左心耳堵闭（PLAATO，WATCHMAN）外科结扎LAA恢复并维持窦性心律（导管消融根治）房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶

6、抑制剂(功败垂成)Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:22%绝对风险减少:1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防)Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:62%绝对风险减少:2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)颅外出血风险增加:0.3%每

7、年Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:36%Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中华发林较阿斯匹林更有效抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小Age40-80平均随访19个月ASA150-160mgN=369华发林INR2

8、.0-3.0N=335非瓣膜病房颤(NVAF)Randomize(n=704)主要终点:死亡和缺血性卒中次要终点:腔隙性脑梗塞,外周栓塞,TIA,无症状卒中,AMI,严重出血非瓣膜病房颤(NVAF)ASAVS.华发林随机对比研究华发林组阿斯匹林组△p值INR2~3(74.48%)160mg主要终点2.7%6.0%44%0.03缺血卒中1.8%4.6%62%0.04总栓塞　　　5.4%10.6%52%