房颤房扑的规范化抗凝治疗

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1、房颤房扑的规范化抗凝治疗-2007丁燕生北京大学第一医院房颤分类永久房颤初发房颤阵发房颤持续房颤能自行终止不能自行终止房颤发生与维持复律维持窦律控制心室率抗凝治疗策略房颤+控制心室率+抗凝药物控制心室率房室结消融+起搏抗凝+药物控制心室率目标心率：静息时60～80bpm,中度活动时90～115bpmβ-受体阻滞剂：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔用于HF+AF，二者均可获益地高辛：可与β-受体阻滞剂合用，不建议单用地高辛钙通道阻滞剂：非二氢吡啶类胺碘酮：在心室率控制中地位提高心脏手术后、HF初发AF，静脉注射控制心室率房颤是一种良性的心律失常?1房

2、颤导致患者不适和焦虑2房室同步收缩丧失充血性心力衰竭3左房内血流淤滞导致血栓形成具有较高的病残率和死亡率房颤危害临床症状心功能（心动过速性心肌病）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）Framingham研究年卒中率平均5%50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率普通人群的2～7倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，肾动脉加内脏血管占15％房颤的发生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每10年增加1倍“一生”发生房颤

3、的风险(%)Framingham心脏研究Circulation.2004;110:1042-104640岁50岁60岁70岁80岁男性26.025.925.824.322.7女性23.023.223.423.021.6房颤卒中的严重程度卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.P<0.0011年死亡率（%）无症状脑栓塞(潜在危害?)无脑栓塞症状房颤患者26％CT检查有梗死灶年龄>65岁且左房直径>5cm者>50%年龄>65岁或左房直径>5cm者24％年龄<65岁且左房直径<5cm

4、者11％慢性房颤34％阵发房颤22%ArchInternMed1990;150:2340房颤治疗的目标☆减少栓塞及卒中事件☆缓解症状,改善生活质量☆维持正常的心功能中国流调研究发病率中国房颤的患病率经过标准化后为0.61%，按我国目前13亿人口计算，推测当前中国房颤患者接近800万接受处方治疗5%??中国循环杂志2004，19：323-324抗凝治疗率接受处方治疗5%监测ＩＮＲ？？？近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke卒中危险分层CHADS2计分(NVAF)Gageetal.JAMA,2001,285:

5、2864–287011112危险因素　记分CHADS2计分年卒中率(%)CHADS2≥1华发林AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性JAMA2003;290:1049-1056脑卒中危险分层FraminghamHeartStudyHartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:22%绝对风险减少:1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防)Hartetal.AnnInternM

6、ed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:62%绝对风险减少:2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)颅外出血风险增加:0.3%每年Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中华发林较阿斯匹林更有效抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC2001版2006更新华发林抗

7、凝强度INR2-3（房扑同房颤）华发林卒中史、TIA、全身栓塞≥2个以下因素（＞75岁、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病）阿斯匹林325mg或华发林以下任意一个因素（＞65岁、女性、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）阿司匹林与华法林抗凝作用机制比较阿司匹林主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成，预防TIA及轻度的缺血性脑卒中华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞是预防血栓形成的主要药物ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南脑卒中高危因素的患者INR在2～3年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一

8、级预防）INR1.6～2.5在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。对抗凝药